Za bezbedne operacije novorođenčadi i odojčadi

Na operacionom stolu je pacijent koji tek što je došao na svet, a očekuje ga duga i teška hirurška intervencija. Njegov život je najsigurniji u rukama iskusnih dečjih lekara specijalista među kojima poseban značaj ima dečji anesteziolog. O izazovima ove specifične medicinske discipline govori prim. dr Ivanka Janković, pedijatrijski anesteziolog sa višedecenijskim iskustvom.

Davanje anestezije novorođenčetu koje je došlo na svet samo nekoliko sati ranije gotovo da je spektakularan događaj. Na operacionom stolu je u svakom smislu sićušno, krhko, nesazrelo i osetljivo stvorenje, a anesteziolog treba da ubaci cevčicu u njegovu arteriju milimetarskih dimenzija, ili da iglom uđe pod kožu na samo milimetar od pluća koja tek što su počela da dišu. Ili, da svega 10 mililitara fiziološkog rastvora daje tokom puna dva sata anesteziranja! 

Pedijatrijska anesteziologija je zaista veoma specifična oblast, svedoči, nakon više od tri decenije bavljenja tim izuzetno teškim i složenim poslom, primarijus dr Ivanka Janković, specijalista za dečju anesteziologiju i reanimatologiju. Govoreći o heterogenosti dečje anesteziologije, prim. dr Janković kaže da je jedan od njenih najmlađih pacijenata bio uzrasta od tri i po sata, dok je najstariji imao 16 godina; najlakši je bio težak svega 1300 gr, a najteži čak 165 kg. Kao posebnu specifičnost dečje anesteziologije, ona navodi podatak da je rizik od nastanka komplikacija, u odnosu na anesteziju odraslih, u pedijatrijskoj anesteziji po nekim statistikama trostruko veći, a po nekim mišljenjima i mnogo više puta.  

Neonatalna i anestezija odojčeta

Višestruko uvećanje rizika u pedijatrijskoj anesteziji prevenstveno se odnosi na najmlađe pacijente, iz sasvim logičnih razloga. Naglašena vulnerabilnost je osobenost neonatalnog uzrasta zato što je reč o novorođenima koji prolaze tranziciju iz intrauterinog života u život van majke. U tom periodu velikih promena koji počinje s prvim danima začeća a završava se značajno posle rođenja, mnogi organski sistemi novorođenčadi postepeno sazrevaju i prirodno je da su oni posebno osetljiva populacija. Takođe, osim što su to vrlo mali pacijenti sa velikim anatomskim, fiziološkim i farmakološkim specifičnostima, oni najčešće bivaju podvrgavani najtežim operacijama zato što uglavnom pate od kongenitalnih anomalija koje se hirurški leče baš u prvim danima života. Bilo da je reč o operacijama srca, mozga ili torako-abdominalnim zahvatima, po pravilu su to veoma složene i velike hirurške intervencije, pa otuda i znatno veći rizik za pojavu ozbiljnih komplikacija. 

Odojčad - deca u starosnoj grupi od navršenih mesec do godinu dana -  takođe su veoma osetljiva populacija. Anestezija i u tom dobu zahteva veoma brižan i pažljiv pristup, pre svega zbog osetljivosti respiratornog sistema koji je još neadaptiran i visoko reaktivan. Najmlađi su, takođe, vrlo osetljivi na gubitak temperature, pa se operacije izvode u termoneutralnoj atmosferi (višoj od uobičajene), a greju se i infuzioni rastvori i smeše anestetičkih gasova koji im se daju. I pored svih tih mera, osetljivost ovog uzrasta je takva da uvek postoji opasnost od rashlađivanja deteta, kao i druge komplikacije. 

Hirurško lečenje novorođenčadi i neonatalna anestezija i anestezija odojčeta treba da se obavljaju isključivo u visokospecijalizovanim centrima koji imaju svu neophodnu opremu, kao i stručnjake, okupljene u tim, koji su koncentrisani na rešavanje problema dečje anestezije. Pedijatrijski anesteziolog nije dovoljan da rešava sve probleme anestezije tako osetljivog pacijenta, kaže prim. dr Janković. Neophodno je da sarađuje sa neonatologom, sa neonatalnim hirurgom i drugim stručnjacima, u pripremi i tokom operacije, a vrlo često i u intenzivnoj terapiji nakon operacije.

Pacijent u školskom uzrastu

            Ipak, najveći broj pacijenata koji zahteva dečju anesteziju pripada predškolskom i školskom uzrastu, i grupi adolescenata. Sa gledišta anesteziologa, i adolescenti, iako fizički već gotovo odrasli, po mnogim osobenostima još uvek su deca. Prim. dr Janković kaže da su to pacijenti koji su u suštini zdravi i lepo negovani, nemaju hronične bolesti kao odrasli, i najčešće im nisu potrebne složene operacije. Najveći broj hirurških intervencija u tom uzrastu predstavljaju manji zahvati kao što su operacije krajnika, ingvinalne hernije ili slepog creva, saniranje manjih povreda... U tom uzrastu, rizik od eventualnih komplikacija apsolutno je isti kao i kod zdrave odrasle osobe. Prim. dr Janković naglašava da kod starije dece ne postoji ni veći rizik dečje anestezije per se, ni veći rizik od komplikacija u poređenju sa bilo kojom drugom grupom pacijenata, pod uslovom da anesteziju vodi iskusan pedijatrijski anesteziolog. 

U praksi se pokazalo, dodaje doktorka Janković, da smanjenju učestalosti nastanka komplikacija u dečjoj anesteziji najviše doprinosi upravo pomenuta pojedinačna mera - da dečju anesteziju vode isključivo anesteziolozi subspecijalizovani za pedijatrijsku anesteziologiju. Takođe, medicina zasnovana na činjenicama (Evidence Based Medicine) pokazala je da bezbednosti dečje anestezije znatno doprinosi i preoperativna vizita. Opšta procena stanja pacijenta koji će biti anesteziran - lekarski pregled i razgovor sa detetom koji će ublažiti njegov strah od nepoznatog, kao i izgradnja poverenja između lekara i mladog pacijenta - od velikog je značaja za uspešnost hirurške intervencije. U pripreme za hirurško lečenje obavezno spada i premedikacija, odnosno davanje leka koji će delovati umirujuće na pacijenta, ali dr Janković smatra da je preoperativno upoznavanje s pacijentom važnije od toga pa uvek nastoji da deci, u skladu s njihovim uzrastom, vrlo iskreno odgovori na sva pitanja koja oni obično postavljaju - od onog da li “mama može da ostane”, do pitanja starije dece o ožiljcima i rizicima operacije.

Istraživanja i novi trendovi

U pedijatrijskoj anesteziji se koristi isti spektar lekova koji se primenjuje u anesteziji odraslih, ali se istovremeno sve više podstiču ispitivanja koja bi trebala da potvrde da li će to i ubuduće biti tako. U pedijatrijskoj anesteziologiji se, naime, najviše razmišlja o mogućem uticaju anestetika na moždane strukture najmlađih pacijenata. Neurološki razvoj ne završava se rođenjem, i veoma je intenzivan baš u prvim nedeljama i mesecima života, pa se s pravom postavlja pitanje: da li postoji mogućnost da anestetici poremete neurološko sazrevanje, odnosno da se kao posledica njihovog delovanja kasnije ispolje poremećaji ponašanja, memorisanja, deficit pažnje, možda i intelektualnog razvoja? Brojna ispitivanja koja se time bave još su u toku, ali preliminarni rezultati najozbiljnijih studija nagoveštavaju ohrabrujuće rezultate i za pedijatrijske anesteziologe i za roditelje kad je reč o uobičajenim i kraćim hirurškim intervencijama. O složenim uticajima ponavljanih i dugotrajnih anestezija, anestezije pri fetalnoj hirurgiji, kao i dugotrajnim sedacijama u odeljenjima intenzivne terapije, istraživanja se takođe nastavljaju. 

Prim. dr Janković još napominje da dečju anesteziju, uprkos tome što se u njoj koristi isti spektar lekova kao kod odraslih, nikako ne treba posmatrati kao “umanjenu” anesteziju odraslih - umanjene doze, umanjene veličine, opremu koja je manja, i slično - zato što je to potpuno specifičan tip anestezije. Ona, s jedne strane, mora da bude prilagođena uzrastu, ali s druge strane i specifičnim patofiziološkim dešavanjima zbog kojih je operacija potrebna. 

            Ono što bi se moglo nazvati trendom u savremenoj pedijatrijskoj anesteziologiji jeste monitorovanje (nadgledanje, praćenje) funkcija sve više organskih sistema, pored onih vitalnih. Dečji anesteziolozi danas nastoje da prate šta se u svakom trenutku anesteziranja dešava sa svakom organskom funkcijom koja može da se beleži - sa pulsom, sa pritiskom, sa količinom kiseonika u krvi, sa količinom ugljendioksida u izdahnutom vazduhu, pa i sa dubinom anestezije. U novije vreme je shvaćeno da dubina anestezije - nivo budnosti tokom operacije - predstavlja važan kriterijum za procenu njenog kvaliteta, dodaje dr Janković. Takozvani bispektralni indeks je metoda koja omogućava merenje dubine anestezije, što pruža mogućnost da se napravi bolji izbor i odredi preciznija doza anestetika potrebnog da dubina sna bude optimalna, u okviru raspona koji su danas dosta precizno određeni. 

            Trend je, takođe, da se i u pedijatrijsku anesteziju uvode neinvazivni postupci, odnosno da se na najmanju moguću meru svedu one metode koje zahtevaju neki agresivni postupak kao što je ulaženje u arteriju, centralnu venu i slično. U skladu s tim, na primer, umesto uobičajenog endotrahealnog tubusa (cevčica za disanje koja se ubacuje u traheju) sve  se češće koristi, u skoro 80 do 90 odsto dečjih anestezija, laringealna maska, koja se postavlja u donji deo ždrela sa otvorom usmerenim prema dušniku, čime se izbegava iritirajuće ulaženje u dušnik. U anesteziološke postupke koji su manje agresivni prim. dr Janković ubraja i kombinovanje regionalne i opšte anestezije, jer se na taj način smanjuju pojedinačne doze svakog od anestetika, a oni svojim sinergističkim delovanjem utiču da se sa manjim dozama postiže bolji anestezioni efekat; smanjenjem njihovih doza smanjuje se i mogućnost pojave neželjenih efekata. 

Sigurnost i komfor

Komfor i bezbednost pacijenta su imperativi savremene pedijatrijske anestezije, počevši od već pomenute preoperativne vizite i dogovora lekarskog tima kako će anestezija biti vođena, preko omogućavanja roditeljima da prisustvuju uvođenju deteta u anesteziju, pa do korišćenja lokalnih anestetika za obezboljavanje uvođenja igle u venu na nadlanici... 

Gotovo potpunoj bezbednosti i komforu anestezije doprinosi ne samo stalni monitoring svih vitalnih životnih funkcija tokom operacije već i posleoperativna analgezija koja se planira još pre ulaska u operacionu salu. Pri odabiru anestetika, u skladu sa procenom kakav se bol očekuje u posleoperativnom toku, u posleoperativnoj analgeziji se vrlo često koristi i regionalna anestezija, u dečjem uzrastu najčešće epiduralna. Imajući u vidu da je pred anesteziologom pacijent koji strahuje od svakog uboda igle, dete se uspavljuje i pre davanja regionalne ili lokalne anestezije. Zahvaljujući toj dodatnoj meri, ono će se posle operacije buditi bez bolova. Nakon što se, oko pola sata po buđenju iz anestezije, proceni da li je potreban još neki analgetik, dete već može da pređe u sobu sa roditeljima. Veliki broj operacija organizuje se u takozvanoj jednodnevnoj hirurgiji - izvode se minimalno invazivne operacije, obično laparaskopske, što takođe čini komfor malog pacijenta maksimalnim. 

Analgosedacija je još jedan specifičan oblik lake anestezije, namenjen pre svega za olakšavanje agresivnih, bolnih i neprijatnih dijagnostičkih postupaka. Kod dece, pogotovo one najmlađe, primenjuje se pri pregledu magnetnom rezonancom, na primer, zato što taj relativno dug dijagnostički postupak zahteva potpuno mirovanje. Ali nema razloga da se analgosedacija ne koristi i u ostalim nekomfornim dijagnostičkim procedurama kao što su gastroskopije i kolonoskopije, ili pri popravljanju zuba, smatra prim. dr Janković. Bezbednost vođenja analgosedacije je tako velika da zaista nema racionalnog razloga da se dete pri mnogim dijagnostičko-terapijskim postupcima izlaže strahu i bolu. 

Erizipel i Celulitis predstavljaju infektivna oboljenja kože, najčešće prouzrokovana od bakterije Streptococcus pyogenes.
Kod Erizipel-a, bakterijska infekcija zahvata samo površinske delove kože, dok kod Celulitisa zahvaćeni su i dublji delovi kože. Oboljenja se mogu preklapati, i nije uvek moguće razlikovati ih.
Najćešće lokalizacije infekcije su lice i potkolenica, a infekcija u koži dospeva zbog narušenja epidermalne barijere ili mikrotraume kože. Predisponirajući faktori su gojaznost, narušena cirkulacija ili teža sistemska oboljenja.
Manifestacije na koži su crvenilo, napetost, bol, otok., koža je topla na dodir. Kod odeđenog broja pacijenata na koži mogu da se pojave i bule (vodeni plikovi) koji pucaju i za sobom ostavljaju erozije (ranice). Promene na koži mogu da budu praćene veoma visokom temperaturom, groznicom, malaksalošću i glavoboljom.
Ukoliko primetite da lice ili jedan ekstemitet postaju crveni, crvenilo se progresivno širi, a uz to imate povišenu temperaturu i malaksalost, potrebno je da Vas pregleda dermatovenerolog.

Dermatovenerolog će na osnovu kliničke slike i anamneze postaviti dijagnozu Erizipel ili Celulitis, koja može da bude potvrđena laboratorijskim analizama.

I pored toga što klinička slika izgleda dramatično, Erizipel i Cellulitis se uspešno leče sa antibiotksom terapijom i to sa penicilinskim preparatima. Ukoliko ste alergični na Penicilin, Vaš dermatovenerolog će izabrati antibiotik koji je pogodan za vas.

Suva koža kao simptom je sve češći problem kod dece i starije populacije.
U zavisnosti od stepena isušenosti koža može da bude blago suva ili izrazito suva.
Kod blago suve kože, oseča se blago zatezanje kože i hrapavost na dodir.
Kod izrazito suve kože, koža gubi svoju prirodnu elastičnost, postaje gruba, naborana, i često, nakon određenog vremena, pojavljuju se erozije (rane) koje mogu da budu podloga za nastajanje bakterijske infekcije.

Simptom suve kože je uvek praćen svrabom, koji je konstantan i jako neprijatan.
Ukoliko je Vaša koža suva duže vreme, imate crvenilo ili druge promene na koži i osećate svrab, potreban Vam je pregled dermatovenerologa.

Suva koža može da bude posledica neprilagođenih ili agresivnih preparata za negu kože, izloženost spoljašnim faktorima - vetar, hladnoća, fotozračenje ili da bude simptom Atopijskog dermatitisa (ekcem)
Atopijski dermatitis je oboljenje, koje naročito kod dece, zahteva posebnu negu kože i eventualno lečenje. Ukoliko sumnjate da vaše dete ima Atopijski dermatits (ekcem) savetujemo pregled dermatovenerologa, kako bi na vreme dobili tačnu dijagnozu i stručne savete.

Kandidijaza je gljivično oboljenje koje je prouzrokovano kvasnicom Candida albicans.
Candida albicans može osim infekcije kože da prouzrokuje infekciju kose, noktiju, genitalne sluznice, bukalne sluznice i gastrointestinalnog trakta.

Kandidijaza kože se manifestuje pojavom crvenila, koje najćešće može da se javi nakon pada imuniteta, antibiotske terapije, pojačanog znojenja (sauna, teretana, bazen).
Promene se najlešće javljaju u pregibima, ali mogu da se jave na svim delovima tela.
Tipične promene su crveni plakovi (pečati) koji mogu da budu prekriveni skvamom (ljuspama), mogu da svrbe i njihov broj se povećava.

Ukoliko imate crvene pečate na koži koje se progresivno šire, a skoro ste uzimali antibiotsku terapiju potrebno je da vas pregleda dermatovenerolog.

Dermatovenerolog u zavisnosti od kliničke slike, može da Vas uputi da se urade skarifikat ili bris kože kako bi potvrdio dijagnozu Kandidjaze.

Opadanje kose predstavlja ispadanje dlake iz njenog korena (folikula) i može da predstavlja obeshrabrujući estetski problem.

Ispadanje dlake može da bude ograničeno samo na kapilicijumu, ili da bude generalizovano, kada  osim ispadanja dlake u kapilicjumu dolazi do opadnja svih malja po telu.

Opadanje kose može da bude različitog porekla:

• Efluvijum – kosa opada difuzno, i imate utisak da je opadanje ravnomerno u svim delovima kapilicjuma. Ova opadnja mogu da budu sezonska ili da budu prouzrokovana različitim dizbalansima u organizmu.
• Alopecija – kosa opada „na pečate“, i najčešći razlog je stres, autoimuno oboljenje ili moguća infekcija (gljivična ili bakterijska).
• Androgenetska alopecija – kosa opada difuzno, ali samo u određenim delovima kapilicjuma u zavisnosti od pola. Ovo opadanje kose je nasledno i povezano je sa hormonskim statusom.
  
  

Kod određenih autoimunih oboljenja postoji mogućnost, osim gubitka kose, da dođe i do gubitka maljavosti, usled čega se savetuje hitan pregled dermatovenerologa.

Ukoliko vaša kosa opada duže vreme, imate utisak da ste izgubili više od 20% kose ili imate bilo kakve promene u kapilicijumu, kao i svrab, bol ili neprijatnost, takođe savetujemo dolazak na pregled kod dermatovenerologa.

Opadanje (gubitak) kose može da bude prisutno kod sledećih oboljenja: Lichen ruber planus, Lupus erythematosus, Scelrodermia.

Nokatne ploče kao takve mogu da budu prvi znak za postojanje odeređenog oboljenja.

Oštećenje nokatne ploče može da bude različitog porekla:

• Spoljašna trauma nokta ili fotozračenje – svaka trauma, toplotna ili fizička, ili korišćenje abrazivnih sredstava može da ošteti nokatnu ploču i da uzrokuje promene na noktu.
• Infekcije nokta – gljivične (najčešći uzročnici su Candida albicans – Kandidijaza, Trichophyton ili Epidermophyton) ili bakterijske (najčešći uzročnik je Pseudomonas aeruginosa).
• Autoimuna oboljenja – osim promene na koži mogu da se manifestuju i promenama na noktima (Psorijaza, Lichen ruber planus, Mb Darier).
• Mladeži ili tumori nokta (Melanonihija ili Maligni melanom nokta)
  
  

Ukoliko imate promene na noktu ili oštećenje nokta koje traju duže vreme ili se površina zahvaćena promenom povećava, vidljiv je tamni pigment na zanoktici ili samom noktu potrebno je da dođete na pregled dermatovenerologa.

Vaš dermatovenerolog će Vas upututi na dalju dijagnostiku (analize krvi, uzimanje uzorka nokta, dermatoskopija) ukoliko to bude potrebno.

Modrice predstavljaju reakciju kože na traumu i nastaju zbog oštećenja malih krvnih sudova, ili izlivanja krvi van krvnog suda.
Najčešće nastaju kao posledica raznih povreda, ali mogu da upućuju i na nastajanje težih oboljenja.

Najćešće se javljaju kod starijih osoba zbog fragilnosti kože i zidova krvnih sudova, ili kod osoba koje imaju nedostatak Vitamina C.

Modrice mogu da budu i posledica promena u krvnoj slici (smanjeni broj i poremećena funkcija trombocita, poremećaj faktora koagulacije), loše regulisana antikoagulantna terapija. Takođe, mogu da se pojave i kao simptom leukemije ili simptom određenih reumatoloških oboljenja.  

Potrebno je da se obratite dermatovenerologu ukoliko primetite da je broj modrica dramatično povećan, (naročito ako uzimate antikoagulantnu terapiju), osećate bolove u zglobovima uz malaksalost i bezvoljnost ili je mesto nastajanja modrica bolnije nego uobičajeno.

Vaš lekar će vas uputiti na dalju dijagnostiku ili analize krvi ukoliko smatra da je to potrebno.

Seboroični dermatitis predstavlja stanje kože kod koga je pojačano lučenje sebuma od strane sebacelanih žlezda. Pojačano lučenje sebuma prouzrokuje da vaša koža bude masna, eritematozna i peruta se. Stvara se subjektivni osećaj zatezanja kože i neprijatnosti.
Promene na koži se najčešće javlljaju u takozvanim seborotičnim predelima (lice, gornji deo leđa, kosa) i intenzitet promena se menja u zavisnosti od godišnjeg doba (seborični dermatitis je uvek aktivniji tokom toplih meseci).

Seboreja (seboroični dermatitis) predstavlja hronično stanje, i zaista je važno da se tretira kako bi se napravio balans kože i remisija trajala što duže. Takođe, seboreja ( može da predstavlja podloga za nastajanje Acne i Rosacea.

Ukoliko je Vaša koža masna, imate utisak da i pored korišćenja kozmetičkih preparata ne možete da izbalansirate masnoću, kao i u slučaju da se pojavljuju akne ili prošireni krvni sudovi na licu, vreme je da posetite dermatologa.

Vaš dermatolog će Vam prepisati terapiju i preporučiti kozmetičke preparate sa kojima ćete biti zadovoljni.

Svrab ili na latinskom pruritus je nespecifičan simptom, a ne oboljenje. Svako od nas je u nekom periodu iskusio povremeni svrab kože, neprijatnu senzaciju koja izaziva potrebu za češanjem.

Vrste  svraba

• Akutni svrab  traje do šest nedelja , najčešće  je izazvan alergijskim ili infektivnim akutnim stanjima, a vrlo retko urgentnim stanjima.
• Hroničan svrab traje duže od šest nedelja,može poticati od dermatoloških, sistemskih , psihogenih ili neuroloških oboljenja. U nekim slučajevima se jedino može označiti kao svrab nepoznatog uzroka. Javlja se na oboleloj i upaljenoj koži,  ali i na zdravoj neizmenjenoj koži.

Kod kojih se sve oboljenja javlja ?

• Sistemski svrab je posledica oboljenja drugih organskih sistema ili organa, kao što su bolesti jetre , bolesti bubrega , bolesti krvi (limfoma i hronične leukemije) i nekih multifaktorijalnih  stanja.
• Neurološki svrab nastaje aktivacijom nervnih puteva svraba,  sreće se kod herpesa, pritiska na spinalne nerve,  udružen sa multiplomsklerozom, tumorima mozga ili povredama mozga.
• Psihogeni ili psihosomatski svrab obično prati poremećaje kao što su shizofrenija i depresija.
• Kod dermatoloških  oboljenja : atopskog dermatitisa,  psorijaze ,  koprivnjače, šuge, parazitarnih infekcija kože, i suve kože.
• Kod starije populacije može ukazati na prisustvo malignog oboljenja.
• Kod osoba srednjih godina treba obratiti pažnju na nivo šećera u krvi, budući da  može pratiti dijabetes.

Šta ne treba raditi ?

Preterana higijena i pranje može dovesti do dodatnog isušivanja kože. Suva kožu ima narušenu normalnu barijeru i zaštitnu ulogu, te  lako dolazi do površnih zapaljenja koje aktiviraju senzaciju svraba.

Neophodno je kratkotrajno korišćenje mlake vode  i blagih uljanih kupki koje dodatno ne narušavaju ph vrednost kože. Nakon kupanja savetuje  se nanošenje emolijentnih krema.

Dijagnostika i lečenje

Iako je svrab subjektivan osećaj, neophodno je  temeljno ispitivanja stanja zdravlja pacijenta.

Simptomatsko lečenja hroničnog svraba je  ograničeno I samo će  ga privremeno umanjiti. Od  značaja je  utvrditi uzrok hroničnog svraba  ukoliko je to moguće.

Kome se obratiti ?

• Dermatologu

U slučaju isključivanja dermatoloških oboljenja, dermatolog će Vas uputiti na dalja ispitivanja , jer je često neophodna saradnja i lečenje zajedno sa drugim lekarima specijalistima.

Vitiligo predstavlja oboljenje koje se manifestuje depigmentacijama kože, za koje se smatra da postoji genetska predispozicija. Osim depigmentacije na koži, promene istog tipa mogu da se jave i na očima, sluzokožama, leptomenigama i unutrašnjem uvetu.
Vitiligo se najčešće avlja u detinjstvu, ali može da se javi i u kasnije životno doba.
Promene na koži najčešće započinju na licu ili na perifernim delovima ekstremiteta.
Potrebno je znati, da zbog destrukcije melanocita, ovi delovi kože su ekstremno osetljivi na UV zračenja. Ukoliko imate vitiligo potrebno je da svakodnevno koristite antisolarnu zaštitu, kako ne bi došlo do solarnog eritema(opekotine od sunca).

Ukoliko vaše dete ili Vi imate svetlije fleke na koži, njihov broj se povećava i postaju svetlije tokom vremena, potrebno je da Vas pregleda dermatovenerolog.

Postoje oboljenja koja su veoma slična Vitiligu. Vaš dermatovenerolog ce na osnovu anamneze i kliničke slike tokom pregleda utvrditi da li je reč zaista o ovom oboljenju.

Lichen ruber planus predstavlja hronično oboljenje kože i sluzokože koje se prezentuje u vidu ljubičasto-eritematozne poligonalne promene (papule) koje se javljaju najčešće na  doručju, oko članka i na sakralnom delu.
Osim promene na koži, za Lichen ruber planus su karakteristične i promene koje se javljaju u usnoj duplji (u smislu beličaste mrežice -Netz fenomen) ili na  genitalnoj sluzinci.

Ponekad u okviru Lichen ruber planusa mogu da se vide i promene u kosi (dovode do stvaranja ožiljne alopecije) ili na noktima.
Promene na koži su praćene intenzivnim osećajem svraba, koji smanjuje kvalitet života.
Razlog nastajanja promena je nepoznat, ali najčešće se povezuje sa stresom, emocionalnom napetošću i labilnošću.
Osim toga razlog za aktivaciju oboljenja mogu da budu lekovi, alergije, infekcije.

Ukoliko imate promene na koži u već opisanim regijama, praćene svrabom, ili promene u ustima koje traju duže i ne prolaze na standardnoj terapiji, potreban vam je pregled dermatovenerologa.
Dermatovenerolog  će na osnovu anamneze i kliničke slike postaviti dijagnozu Lichen ruber planus i ukoliko bude potrebe,  savetovaće da se uradi histopatološka analiza.

Šta je fototerapija?

Lečenje svetlošću ili fototerapija predstavlja način lečenja određenih oboljenja kože, dejstvom ultraljubičastih talasa sunčevog spektra, dobijenih iz veštačkog izvora. Izlaganje je kontrolisano i pod nadzorom lekara.

Kod kojih kožnih oboljenja se savetuje ovakav vid terapije ?

Fototerapija se najčešće koristi u lečenju  psorijaze, atopskog dermatitisa ,ekcema i vitiliga. Pored ova tri oboljenja, primenjuje se i u lečenju pitirijasis lihenoides, pitirijasis rozea, generalizovanog pruritusa (svraba), mikozis fungoides ( ranog stadijuma kožnog T ćelijskog limfoma), parapsorijaze i lihen  planusa.

Koja vrsta fototerapije se najčešće koristi ?

Najčešće se koristi uski spektar UVB  talasa dužine 311nanometara, jer se pokazao kao najdelotvorniji sa kompletnim povlačenjem promena. Vreme izlaganja UV talasima je skraćeno a duži je vremenski period bez nastanka novih promena. Kod određenih oboljenja neophodno je primeniti UVA spektar svetlosti.

Koliko često i na koji način se primenjuje terapija?

Pre početka terapije potreban je pregled dermatologa. Lekar procenjuje fototip kože, te u zavisnosti od intenziteta i vrste oboljenja određuje dozu zračenja koja se tokom lečenja menja. Nedeljno se sprovodi  tri do pet tretmana, koji traju od desetak sekundi do par minuta. Svetlosnom zračenju se može izložiti cela koža ili samo oboleli delovi, što zavisi od rasprostranjenosti promena.

Pacijent tokom terapije stoji u kabini uz obavezno korišćenje zaštitnih naočara.

Kada se postigne zadovoljavajući terapijski efekat, terapija se može nastaviti primenom manjih doza zračenja radi što dužeg održavanja kože bez promena.

Posle terapije...

Posle terapije je  moguća pojava crvenila kože i blagog osećaja peckanja. Radi se o kratkotrajnim i podnošljivim tegobama, koje prolaze ubrzo nakon  primene odgovarajućih sredstava za negu kože  čime se vraća potrebna vlažnost koži i uklanja iritacija.

Gde možete sprovesti fototerapiju?

Fototerapiju možete  sprovesti u  Domu zdravlja Bel Medic na Slaviji, koji je opremljen  kabinom  za fototerapiju poslednje generacije.

Naš dermatološki tim Vam stoji na raspolaganju za sva dodatna pitanja i informacije.

Kako da prepoznate ubod krpelja, odnosno koji su simptomi uboda krpelja?

Ubod krpelja je po pravilu bezbolan, a na mestu uboda nema svraba. Iz tog razloga po povratku iz prirode treba detaljno pregledati telo i kosmati deo glave kako bi se uočio krpelj. Takodje je potrebno pregledati garderobu u kojoj se boravilo u prirodi i to isto treba uraditi i sa kućnim ljubimcima.  

Krpelj je sitan parazit koji živi u bujnom zelenilu i visokoj travi i u prirodi je aktivan od ranog proleća do kasne jeseni. Kada se zabode u kožu hrani se krvlju. Iz tog razloga može se, ukoliko duže stoji, značajno uvećati. Krpelj može biti zaražen bakterijom Borrelia-om Burgdorferi kao i virusom krpeljskog encefalitisa i ove mikorganizme može preneti čoveku.

Borellia je uzročnik Lajmske bolesti. Prema podacima sa koji raspolažu epidemiolozi – 30 - 40% krpelja na teritorji Beograda je zaražeo Borrelia-om.

Postoje različite teorije koje se zalažu za sasvim suprotna gledišta kako se rešiti krpelja kada nas ujedu. Jedni kažu da je dobro stavljati alkohol, drugi da to nikako ne radimo. Kao lek se spominje još i benzin. Koji je zapravo najispravniji način da se izvadi krpelj?

Uvek treba otići lekaru koji će specijalnom pincetom ukloniti krpelja.

Ne treba stavljati nikakva hemijska sredstva – etar, alkohol, benzin, aceton, lak za nokte i slično. Ova sredstva će izazvati povraćanje crevnog sadržaja krpelja i zaražavanje tamo gde se Borrelia nalazi u crevnom sadržaju zaraženog krpelja.

Kakve su moguće posledice ako se ne odstrani na vreme?

Krpelja treba izvaditi iz kože što pre, u toku prvih 24 časa od uboda, kako bi se smanjila verovatnoća prenošenja infekcije.

U slučaju infekcije, prvi simptom Lajmske bolesti je crvenilo na mestu ili oko mesta uboda krpelja koje se prstenasto širi i podseća na metu (Erythema migrans). Ovaj simptom je prisutan kod 70% - 80% zaraženih ljudi. Obično se javlja 3 - 30 dana posle uboda.

Rani stadijum Lajmske bolesti mogu pratiti i dodatni simptomi: malaksalost, bolovi u zglobovima i mišićima, glavobolja, povišena temperatura, gubitak apetita, uvećanje limfnih čvorova...

Kada se primeti crvenilo prstenastog tipa praćeno drugim simptomima ili bez njih, potrebno je što pre posetiti specijalistu za infektivne bolesti.

I za kraj, kako da se zaštitimo od njih, odnosno koji je najbolji vid prevencije od krpelja?

•    Izbegavati boravak u šumama,u nekultivisanoj bujnoj prirodi sa puno rastinja

•    Naneti na kožu repelent (npr. Autan) pre odlaska u prirodu

•    Nositi svetlu odeće koja pokriva ruke i noge, a pantalone uvučene u čarape

Postoji mogućnost da se preventira i nastanak Lajmske bolesti i to tako što će se izvađeni krpelj poslati na analizu tj. detekciju zaraženosti Borreliom Burgdorferi.

U slučaju da se laboratorijski utvrdi da je odstranjeni krpelj bio zaražen pacijent se upućuje infektologu radi započinjanja antibiotske terapije i pre pojave simptoma.

I nasleđe, i uticaji sredine 

Dečji ekcem može da ima teške oblike i dugo može da traje, ali uz pravilan režim života, ishrane i ponašanja, i primenu pravilne terapije, najveći broj pacijenata može da živi normalan, kompletan i sadržajan život, kaže prof. dr Miloš Nikolić, jedan od naših najvećih stručnjaka za kožne bolesti dece

Što se više štitimo, sve smo osetljiviji. Da li je ovo, možda, deo objašnjenja za činjenicu da je atopijski dermatitis - dečji ekcem - danas znatno učestaliji nego pre nekoliko decenija? Odgovor na ovo pitanje o dečjem ekcemu pokušavamo da nađemo u razgovoru sa prof. dr Milošem Nikolićem, jednim od naših najvećih stručnjaka za kožne bolesti dece, načelnikom Odeljenja za pedijatrijsku dermatologiju i direktorom Klinike za dermatovenerologiju Kliničkog centra Srbije, profesorom i šefom Katedre dermatovenerologije na Medicinskom fakultetu u Beogradu, konsultantom Bel Medic-a. 

Odgovorno više gena

I pored više teorija, nedovoljno je razjašnjeno zašto je atopijski dermatitis danas mnogo učestaliji nego pre pola veka i zašto je rasprostranjeniji u razvijenom delu sveta. Genetska osnova populacije ljudi nije mogla značajnije da se izmeni za nekoliko decenija, budući da su za veće genetske promene potrebne desetine hiljada godina, te i ovaj element naglašava verovatan značaj faktora spoljašnje sredine u patogenezi dečjeg ekcema.

Smatra se, naime, da odsustvo banalnih infekcija (enterokolitisa, parazitarnih infekcija) u ranom životnom dobu usmerava progresiju imunskog odgovora prema tipu reakcije organizma koja je karakteristična za dečji ekcem. Moguće je da i rana vakcinacija ima određenu ulogu, dodaje prof. Nikolić, kao i često uzimanje antibiotika od strane majki u trudnoći i mlađe dece. Antibiotici menjaju normalnu floru digestivnog trakta, kože i čitavog organizma, što može da dovede do disbalansa imunskog odgovora i pojačane ekspresije atopijskog dermatitisa. U više studija je pokazano pozitivno delovanje pojedinih probiotika; pokazalo se da te specifične bakterije mogu da budu od koristi u prevenciji dečjeg ekcema. Promena sredine takođe može da bude od značaja, istina privremenog, jer osobama koje pate od atopijskih oboljenja najčešće prijaju nadmorske visine preko 1000 m, gde nema grinja iz kućne prašine, kao i izlaganje sunčevoj svetlosti, ukoliko nema velikih vrućina i vlage. 

Genetsko nasleđe je presudno za pojavu bolesti, ali ne u doslovnom smislu reči, kao obavezno “prenosivo” sa majke ili oca na dete. Reč je o većem broju gena, od čije složene međusobne interakcije, kao i njihove interakcije sa faktorima spoljašnje sredine, zavisi koliki rizik dete nosi i kakvu će formu oboljenja razviti. Dosad je identifikovano više gena koji su odgovorni za pojavu dečjeg ekcema, zna se na kojim se hromozomima oni nalaze, a puna genetska osnova će, kako se procenjuje, biti dešifrovana tokom predstojećih godina. Naravno, ako i otac i majka imaju neku od atopijskih bolesti, rizik za dete raste, a u porodicama gde postoji atopijska dijateza (sklonost ka atopiji) moguće su razne kombinacije sva tri poremećaja. 

Takođe, kompleksno međudejstvo gena i životne sredine uslovljava i individualne simptome, te pojedini pacijenti imaju blag ekcem koji lako reaguje na terapiju i povlači se do druge ili treće godine života; a kod nekih, pak, rani ekcem zahvata velike površine kože što zajedno dovodi do teškog stanja za obolelog i za njegovu porodicu. Kasnija pojava ekcema, diskretnije promene i dobar odgovor na terapiju, predznak su, napominje prof. Nikolić, da će se oboljenje najverovatnije izgubiti tokom detinjstva. 

Imajući u vidu činjenicu da pojedini alergeni mogu da imaju određenu ulogu u razvoju ili pogoršanju oboljenja, nesumnjivo je da je ishrana važan faktor uticaja. Dojenje je, generalno, veoma pozitivno za razvoj deteta, te je najbolje u prvih četiri do pet meseci života isključivo dojiti dete. Ostala hrana se postepeno uvodi tek sa navršena četiri meseca, a uvođenje namirnica treba da bude prema principima ishrane odojčadi u opštoj populaciji. Specijalne dijete se danas ne savetuju, a ne savetuje se ni specijalan režim ishrane za majke dojilje. Jedini savet koji se može dati majkama dojiljama jeste uravnotežena raznovrsna ishrana. 

Atopijska konstitucija

Dečji ekcem se najčešće javlja u prvoj godini života, obično posle trećeg meseca, kao crvenilo i ljuskanje kože praćeno svrabom, prvo na obrazima, sa spoljne strane podlaktica, potkolenica i na šakama. Ove promene mogu biti praćene stvaranjem erozija (rana) koje vlaže pa dolazi i do sekundarne infekcije bakterijama što otežava kliničku sliku i zahteva intenzivniju terapiju. U toku detinjstva se, iz nedovoljno jasnih razloga, navedene promene “sele” na unutrašnje strane udova i pregibe laktova i kolena. Ekcem može da zahvati veliku površinu kože, čak i 100 odsto, što se naziva eritrodermijom. Eritrodermija i generalizovane forme ekcema zahtevaju bolničko lečenje. Prof. Nikolić naglašava da je, u okviru takozvane atopijske konstitucije, dečji ekcem često udružen i sa respiratornim simptomima, kao što su alergijska bronhijalna astma i alergijska (polenska) kijavica. I do 60 odsto dece sa teškim atopijskim dermatitisom istovremeno može da ima alergijsku astmu i/ili alergijsku, odnosno polensku kijavicu. 

Dečji ekcem je učestalo oboljenje. U nas, više od 20 odsto mališana ima neki oblik atopijskog dermatitisa, a bolest se u 80 odsto slučajeva javi do pete godine života. Oboljenje je uslovljeno prevashodno genetskim nasleđem, uz interakciju sa određenim faktorima sredine, ali se, srećom, kod većine pacijenata, vremenom povlači. Od 60 do 80 odsto pacijenata ulazi u remisiju u toku puberteta i adolescencije - što se, između ostalog, tumači i mogućim razvojem “tolerancije” na pojedine alergene. Kod 20 do 40 odsto pacijenata, atopijski dermatitis perzistira i u odraslom dobu, ali je u većine ovih pacijenata klinička slika blaža nego u detinjstvu. Manji procenat, od jedan do dva odsto obolelih, čitavog života nastavlja da se bori sa problemom intenzivnog atopijskog ekcema. 

Lečenje počinje negom

Lečenje dečjeg ekcema se sprovodi u nekoliko koraka. Osnova terapije je nega, za atopijski dermatitis tipično suve kože, primenom neutralnih emolijentnih kremova koji hidriraju i omekšavaju kožu i sprečavaju prodor potencijalno iritirajućih agenasa, mikroorganizama i alergena. U akutnim fazama bolesti, kupanje - i po dva puta dnevno kad postoji infekcija kože - pomaže uklanjanje krusti i skvama, a obavlja se uljanim kupkama. Sledeći korak je tretiranje zona zahvaćenih zapaljenskom reakcijom sredstvima za suzbijanje inflamacije, pri čemu su lokalni kortikosteroidi i dalje izuzetno značajni. 

Adekvatan način primene pravih doza ovih preparata od strane iskusnog dermatologa isključuje mogućnost pojave neželjenih efekata, tvrdi prof. Nikolić. On, međutim, napominje da posebno treba voditi računa o osetljivim zonama kao što su koža lica i očnih kapaka, predeo genitalija i pregibne površine, koje treba tretirati blagim preparatima i u kraćem vremenskom periodu. Danas se savetuje da se inicijalno intenzivno zapaljenje kože prvo smiri lokalnim kortikosteroidima, a da se kasnije uvode lokalni kalcineurinski inhibitori (pimekrolimus ili takrolimus) koji omogućavaju da se koriste manje količine lokalnih kortikosteroida. Ukoliko postoje znaci sekundarne bakterijske infekcije, pre uvođenja antiinflamatorne terapije, treba prvo sanirati infekciju, lokalnom i opštom antibiotskom terapijom, da bi se kasnije moglo preći na terapiju samog zapaljenja kože. 

Različite forme fototerapije su takođe deo lečenja. Još pre više od sto godina primećeno je da sunčevo zračenje pogoduje lečenju atopijskog dermatitisa, te je kasnije uvedena fototerapija UVA, UVB ili kombinacijom ove dve vrste zraka. Kod dece se obično koriste uskospektralni UVB zraci, a kod odraslih se može primenjivati i UVA zračenje u kombinaciji sa psoralenima (takozvana PUVA terapija). Reč je o vrlo moćnoj terapiji koja može da smanji potrebu za kortikosteroidima i drugim imunosupresivnim lekovima. Teški oblici dečjeg ekcema ponekad zahtevaju i opštu imunosupresivnu terapiju Metotreksatom ili Ciklosporinom. Za teške i najteže forme dečjeg ekcema još uvek su u fazi ispitivanja preparati iz grupe takozvanih bioloških lekova. Postoji više preparata koji bi mogli da budu efikasni i bezbedni, ali su za sada svi ovi lekovi veoma skupi i nigde u svetu se još ne koriste rutinski u terapiji dečjeg ekcema. 

            Iako atopijski dermatitis može da ima teške oblike i dugo može da traje, prof.Nikolić naglašava da se, uz pomoć navedenih terapijskih metoda, može pomoći svim pacijentima, uključujući i onaj mali broj osoba koje moraju da budu podvrgnute najintenzivnijem lečenju. Pravilnim režimom života, ishrane i ponašanja, i primenom pravilne terapije, a pre svega nege kože, najveći broj pacijenata može da živi normalan, kompletan i sadržajan život, uveren je prof. Miloš Nikolić. 

Hipospadia je urođena anomalija u kojoj se otvor uretre patološki razvije bilo gde između vrha penisa i skrotuma. Distalna hipospadija može postojati čak i kod neobrezanih dečaka kod kojih se abnormalno razvila koža prepucijuma i koji imaju zakrivljeni glans put napred-glans tilt.

Hipospadie se mogu podeliti u distalne i proksimalne oblike.

Teži oblici češće mogu biti udruženi sa hordom, u kojoj falus nije potpuno odvojen od perineuma a može biti udružen i sa nespuštenim testisima (kriptorhizam). Takođe proksimalni oblici su češće udruženi sa drugim anomalijama reproduktivnog ili endokrinog sistema. Utrikulus prostatikus je često udružen sa težim oblicima hipospadije (skrotalne ili perinalne), i može biti uzročnik infekcija urotrakta pseudoinkontinencije, pa čak i formiranju kamenja.  

Operativno lečenje

Odmah nakon uvođenja u anesteziju pacijentu se plasira suprapubična drenaža (cistofix) koja omogućava derivaciju urina direktno iz bešike preko kože i pomaže zarastanju.

Distalne forme (glanularna, subglanularna, koronalna i penilna) se operišu između 12-og i 18-og meseca života. Postoji više od 150 operativnih tehnika i njihovih modifikacija. Uspešnost lečenja je oko 95%. Operativni tretman distalnih hipospadija je gotovo uvek uspešan nakon jedne intervencije.

Kada je hipospadia težeg oblika ili je udružena sa urođenim anomalijama kao što su horda ili nespušteni testis lečenje može biti komplikovanije. Neophodno je uraditi kariotip i hormonalno ispitivanje kako bi se utvrdilo eventualno interseksualno stanje. Ukoliko je penis mali za operativni tretman, testosteronske kreme treba aplikovati jedan mesec pre zahvata. Operativni tretman teških hipospadia ponekad zahteva dva akta i korišćenje bukalne mukoze. Cirkumciziju treba izbegavati pre operacije hipospadie jer je sva koža potrebna za hiruršku intervenciju.

Šta očekivati posle zahvata?

Pacijent nakon operacije napušta bolnicu istog dana ili ostaje jednu noć. Oko penisa nosi specijalni kompresivni zavoj (koban). Prvo previjanje je nakon 4 dana.  Drugo između 8-og i 10-og dana, a između 10-og i 14-og dana se zatvara cistofix, prati se kako pacijent mokri a potom se i vadi cistofix. Nakon operacije pacijent ne oseća bol zbog regionalne anestezije (sakralni blok).

Šum na srcu je najčešći pojedinačni uzrok upućivanja dece na pregled kod dečijeg kardiologa.

SIMPTOMI / TEGOBE / SMETNJE

Najčešće dete nema nikakve tegobe.

KAKO SE POSTAVLJA DIJAGNOZA?

Tokom detinjstva kod 50- 70% dece se u nekom trenutku tokom redovnog pregleda pedijatara registruje šum na srcu. Od 100 pregledane dece kod koje se uoči šum - samo jedno ima urođenu srčanu manu i zahteva dopunsko ispitivanje i lečenje. Cilj pregleda pedijatara i , posebno, dečijih kardiologa je da otkriju tog jednog pacijenta sa urođenom srčanom manom. Kada se jednom sa sigurnošću postavi dijagnoza funkcionalnog šuma ponovljena dopunska ispitivanja obično nisu potrebna.

Ako se postavi dijagnoza organskog šuma na srcu to znači da dete ima urođenu srčanu manu i dopunsko ispitivanje,  a po potrebi i lečenje je neophodno.

Ultrazvuk srca sa dopplerom je pregled koji je neophodan da bi se napravila razlika između urođenog i organskog šuma na srcu.

ŠTA JE UZROK?

Najveći broj dece ima tzv. funkcionalni šum. Funkcionalni šum na srcu znači ima prolazan karakter i znači da je srce zdravo. Dete može da vodi u potpunosti normalan život bez ograničenja i bez terapije.

Uzrok organskog šuma na srcu je urođena srčana mana.

KAKO SE LEČI ?

Lečenje zavisi od vrste urođene srčane mane a veoma često može biti operativno ( hirurško).

ŠTA SE DEŠAVA AKO SE NE LEČI?

Funkcionalni šum je prolaznog karaktera i lečenje je nepotrebno.

Nelečena urođena srčana mana može dovesti do srčane slabosti i ozbiljnih problema sa zdravljem i podnošenjem uobičajenih aktivnosti.

DA LI SE MOŽE SPREČITI POJAVA BOLESTI?

Pojava se ne može sprečiti ali se većina urođenih srčanih mana koje su osnovi organskog šuma na srcu može otkriti tokom trudnoće i to tako što se trudnici uraditi fetalna ehokardioglafija – ultrazvuk srca ploda.

Autor: Prof. dr Jovan Košutić pedijatar-kardiolog

ŠTA JE UROĐENA SRČANA MANA?

Urođena srčana mana je poremećaj u građi srca koji nastaje u prvim nedeljama trudnoće. Javlja se sa učestalošću od gotovo 1 na 100 živorođene dece i predstavljaju ubedljivo  najčešći ali i najvažniji razlog za upućivanje deteta na pregled kod dečijeg kardiologa.

SIMPTOMI / TEGOBE / SMETNJE

Urođene srčane mane su brojne i mogu biti lake ali i veoma teške. Shodno tome simptomi su kod lakih mana često veoma teško uočljivi. S druge strane, teške mane se obično obično ispoljavaju izraženim simptomima koji se ispoljavaju već u prvim mesecima života.

Najvažniji od ovih simptoma su:

• ubrzano i otežano disanje
• zamaranje pri hranjenju
• znojenje
• nenapredovanje u telesnoj masi
• plavljenje jezika i vidljivih sluzokoža

KAKO SE POSTAVLJA DIJAGNOZA?

Urođena srčana mana se se dijagnostikuje na osnovu:

• anamneze
• kliničkog pregleda sa EKG-om - kod oko polovine težih srčanih mana dominatan klinički nalaz je šum na srcu
• rentgenskog snimka pluća i srca
• ultrazvuka srca ( ultrazvučnog pregleda srca)

Po potrebi, ispitivanje treba dopuniti:

• CT ( skenerskim) snimkom srca i velikih krvnih sudova
• nuklearnom magnetnom rezonancijom srca ( NMR)
• kateterizacijom srca

ŠTA JE UZROK?

Uzrok poremećaja u građi srca  u ranim nedeljama trudnoće u najvećem broju slučajeva nije poznat. Kao potencijalni uzroci najčešće se pominje tzv multifaktorijalno poligensko nasleđe ( kombinovani uticaj genetskih faktora i faktora spoljne sredine). Anomalije hromozoma mogu biti ali su ređe uzročnici urođenih srčanih mana.

KAKO SE LEČE UROĐENE SRČANE MANE?

Lečenje urođenih srčanih mana može biti transkatetersko ili kardiohirurško. Kritične urođene srčane mane su one koje zahtevaju ovakvo lečenje unutar prva 2 meseca života.

DA LI SE MOŽE SPREČITI POJAVA BOLESTI?

Većina urođenih srčanih mana se mogu otkriti tokom trudnoće i to tako što se trudnici uraditi fetalna ehokardioglafija – ultrazvuk srca ploda. Blagovremeno otkrivanje urođene srčane mane omogućava i blagovremeno lečenje, planiranje porođaja i postupaka posle rođenja a nekada se , kod teških urođenih srčanih mana, savetuje prekid trudnoće.

Autor: Prof. dr Jovan Košutić pedijatar-kardiolog

ŠTA JE PERIKARDITIS?

Perikarditis predstavlja upalu srčane maramice koja predstavlja spoljni srčani omotač. Usled upale u srčanoj maramici se najčeše nakuplja veća ili manja količina tečnosti koja od spolja pritiska na srčani mišić, otežava njegov rad i dovodi do pojave simptoma bolesti.

SIMPTOMI / TEGOBE / SMETNJE

Najvažniji simptom perikarditisa je pojava bolova u grudnom košu koji su obično snažni, iznenadni, kratkotrajni i ponavljaju se. Česti simptomi su i ubrzan srčani rad, otežano disanje i pad krvnog pritiska ( hipotenzija)

KAKO SE POSTAVLJA DIJAGNOZA?

Sumnja na perikarditis i dijagnoza se postavljaju:

• pregledom pedijatra- kardiologa sa EKG –om
• ultrazvučnim pregledom srca
• rentgenskim snimkom srca i pluća
• laboratorijskim analizama krvi

ŠTA JE UZROK?

Najčešči prouzrokovači perikarditisa su virusne infekcije. U tom slučaju perikarditis je često udružen sa upalom srčanog mišića ( mioperikarditisi). Ređi prouzrokovači perikarditisa mogu biti bakterije, gljive, tuberkuloza, maligne ili autoimune bolesti.

KAKO SE LEČI PERIKARDITIS?

Lečenje perikarditsa obično se sprovodi mirovanjem uz primenu lekova koji smanjuju upalu srčane maramice. Ako je količina tečnosti u srčanoj maramici toliko velika da ugrožava srčani rad neophodno je uraditi punkciju ili hiruršku drenažu perikarda.

ŠTA SE DEŠAVA AKO SE NE LEČI?

Nelečeni perikarditis može dovesti do otežanog rada srca pa čak i do životne ugroženosti zbog tamponade srca.

Autor: Prof. dr Jovan Košutić pedijatar-kardiolog

ŠTA JE ARITMIJA ?

Aritmija je poremećaj u pravilnosti srčanog rada. Najveći broj aritmija u detinjstvu ne zahteva lečenje ali, retko, poremećaji srčanog ritma kod dece mogu dovesti do iznenadnog smrtnog ishoda.
Najčešći razlog za posetu dečijem kardiologu je sumnja na ubrzani srčani rad. To su tzv. tahikardije.
Usporeni srčani rad zove se bradikardija.

Kod dece je normalno broj srčanih otkucaja veći nego kod odraslih. Ako električni impuls polazi iz tačke koja normalno određuje ritam srca (tzv. sinusni čvor) onda se, bez obzira na broj srčanih otkucaja, ne radi o oboljenju srca. Električni implus može, medjutim, da polazi iz i drugih tačaka u pretkomorama ili komorama i da dovede ubraznog, usporenog ili nepravilnog srčanog rada.  

SIMPTOMI/ TEGOBE/SMETNJE

Aritmija ne mora uvek da da vidljive simptome. Ako su simptomi prisutni najčešće se ispoljavaju u vidu:

• umora
• ubrzanog disanja
• osećaja preskakanja srca
• nesvestice
• neugodnosti u grudima

KAKO SE POSTAVLJA DIJAGNOZA?

Dijagnoza aritmija se postavlja putem:

• pregleda
• EKG zapisa
• 24h holter EKG  zapisa
• kateterizacije srca sa elektrofiziološkim ispitivanjem

ŠTA JE UZROK?

Uzroci aritmija mogu biti mnogobrojni a najčešći su:

• infekcije
• poremećaji  u nivou najznačajnijih elektrolita u krvi kao što su kalijum ili kalcijum
• bolesti srčanog mišića (miokardiopatije)
• urođene srčane mane

Određen broj životno ugrožavajućih aritmija ima genetsku osnovu.

KAKO SE LEČI ARITMIJA?

Određen broj aritmija može se uspešno lečiti primenom mera koje stimulišu parasimpatički nervni sistem.  
Najveći broj aritmija leči se, medjutim ili lekovima ili posebnim procedurama koje se izvode u bolnici –tzv. ablacijama.

ŠTA SE DEŠAVA AKO SE NE LEČI?

Određene vrste aritmija mogu dovesti do oslabljenog dotoka krvi u mozak, jetru, bubrege i izazvati nepovratno oštećenje ovih organa.

Autor: Prof. dr Jovan Košutić pedijatar-kardiolog

Prolaznost nosno-suznog kanala normalno se uspostavlja nakon rođenja i taj proces se kod 95 odsto dece završava do dvanaestog meseca života. U nekim slučajevima, međutim, uspostavljanje prolaznosti ovog kanala je zakasnelo, zbog čega se javljaju problemi kao što su suzenje jednog ili oba oka, crvenilo, sekret na trepavicama i u uglovima očiju, refluks gnojnog sekreta na pritisak u predelu suzne kesice.

Terapija

Osnovni princip terapije je pravilna masaža unutrašnjeg ugla kapaka, odnosno predela suzne kesice. Cilj ove masaže, koju roditeljima detaljno treba da objasni očni lekar, jeste pokušaj da se povećanjm hidrostatskog pritiska u nosno-suznom kanalu spontano perforira jedna opnica na samom kraju kanala, takozvana Hasnerova valvula, jer je njena perzistencija najčešći uzrok opstrukcije.

Antibiotici se daju samo kad postoji conjunctivitis (zapaljenje i infekcija konjuktive). U tom slučaju je najbolje uzeti bris oka i na osnovu antibiograma odrediti najefikasniju terapiju.

Sondiranje nosno-suznog kanala

Odluku o tome da li je, i u kom trenutku je potrebno sondiranje nosno-suznog kanala donosi isključivo oftalmolog, na osnovu kliničke slike i uzrasta deteta. Najidealnije vreme za sondiranje nosno-suznog kanala  je između 11. i 15. meseca starosti deteta, ali ukoliko je opstrukcija jako izražena i masaža ne daje rezultate, intervencija se radi i ranije.

U manjem broju slučajeva, sondiranje nosno-suznog kanala  treba ponoviti, ali nikad pre isteka tri meseca od prethodnog sondiranja. Sondiranje se izvodi ubacivanjem specijalne sonde u nosno-suzni kanal, kroz majušni otvor kanala - suznu tačkicu - na donjem ili gornjem kapku oka.

Dr Maja Škuletić,  specijalista oftalmologije

Uspešno lečenje equinovarusa

Razvojna deformacija dečjeg stopala u čak 80 odsto slučajeva može da se izleči blagovremenom neoperativnom terapijom ili, kad je neophodno, minimalno invazivnim hirurškim zahvatom. Prof. dr Radivoj Brdar, dečji ortoped i traumatolog, smatra da operaciji stopala treba pribeći tek nakon dovoljno dugog neoperativnog lečenja, ali svakako pre prohodavanja deteta

Ljudsko stopalo podložno je razvojnoj deformaciji koju je uočio još antički grčki lekar Hipokrat, ali za koju i savremena medicina kaže da spada među najčešće i najteže kongenitalne deformitete stopala. Reč je o pes equinovarus (PEV), složenom deformitetu koji pacijenta primorava da gazi spoljašnjom, bočnom ivicom stopala. Profesor dr Radivoj Brdar, dečji ortoped i traumatolog, dugogodišnji načelnik Odeljenja dečje ortopedije i traumatologije beogradske Univerzitetske dečje klinike, objašnjava da deformitet obuhvata najmanje četiri komponente: equinus (stopalo je oboreno naniže), varus (taban stopala je okrenut ka drugom stopalu), adduktus (prednji deo stopala je uvrnut prema unutra) i excavatus (podignut svod stopala, izdubljeno stopalo). U osnovi deformiteta je intrauterino nastali deplasman na nivou zadnjeg dela stopala (talo-kalkaneo-kuboido-navikularnog zgloba) koji pogađa sve strukture stopala (kosti, hrskavice, veze, kapsule, tetive, mišiće…) i zahvata sve strukture, počev od kolena pa naniže, te prof. Brdar zaključuje da zapravo treba govoriti o regionalnom deformitetu.

Poligenetsko nasleđe

Deformitet je svakako urođen, ističe prof. Brdar, iako mu se tačan uzrok ne zna. Izvesno je, međutim, da je nasleđivanje poligenetsko, što znači da više gena mora da se složi da bi se pojavio deformitet. Takođe, kad je reč o naslednom faktoru, rizik da dete ima istu deformaciju kao jedan roditelj sa PEV deset puta je veći nego u ostaloj populaciji, i iznosi tri do 4 odsto; ukoliko oba roditelja imaju ovaj deformitet, rizik kod deteta raste stotinu puta, na oko 30 odsto.

Pored nasleđivanja, i drugi faktori mogu da dovedu do nastanka PEV, od mehaničkih do neuroloških. Na određenu ulogu mehaničkih intrauterinih faktora u nastanku nekih oblika eqinovarusa ukazuje činjenica da se deformitet češće javlja kod blizanačke trudnoće, u uslovima manjka plodove tečnosti, kod prvorotki i kod krupnih plodova. 

Potvrđeno je i da neuromišićna oboljenja mogu dovesti do PEV, ali teorija o prekidu fetalnog razvoja, po svemu sudeći, ima najviše pristalica. Prema tom gledištu, pes equinovarus je prekid normalnog razvoja ploda. Ta teorija navodi da plod u majčinoj utrobi, u jednom periodu fetalnog života, ima stopala u obliku ili nalik deformitetu, ali se njihov dalji razvoj nastavlja normalno. U nekim slučajevima, međutim, dolazi do prekida normalnog razvoja, u drugom mesecu intrauterinog života (između osme i jedanaeste sedmice gestacije) kada dolazi do zastoja takozvane tibialne faze rasta. U osmoj nedelji, normalno započinje ubrzan rast tanke spoljnje kosti lista (lišnjača, fibularna faza) koja stopalo gura u equinovarus. Ubrzo potom nastupa ubrzani rast unutrašnje kosti, golenjače (tibialna faza), koja vraća stopalo u prirodan položaj. Zastoj u ovoj fazi dovodi do deformacije stopala. 

Za ovu regionalnu razvojnu deformaciju karakteristično je da su sve strukture stopala i potkolenice u izvesnom stepenu deformisane, neke primarno a neke sekundarno, i da je protok krvi kroz arterije potkolenice smanjen. Stopalo izgleda “zgrudvano”, skraćeno. Pasivna korekcija nije moguća, ili je teška, a potkolenica je hipotrofična (tanka) i u unutrašnjoj torziji (usukana je unutra). Takođe, postoje tri stepena deformiteta tipa pes equinovarus, pri čemu je treći stepen najteži za korekciju i lečenje.

Ovako jasna klinička slika sasvim je dovoljna za dijagnozu PEV. Deformitet se utvđuje kliničkim pregledom, pa je to moguće uraditi veoma rano, već po rođenju. Radiografija u većini slučajeva nije ni potrebna, uglavnom služi za potvrdu dijagnoze i za objektivnije praćenje lečenja. Prof. Brdar, međutim, napominje da je ultrasonografijom moguće postaviti dijagnozu PEV i pre rođenja, pouzdano već posle 16. nedelje intrauterinog života, što omogućava da se roditelji upoznaju sa deformitetom i da se blagovremeno upute na lečenje koje će, u najvećem broju slučajeva, biti uspešno. 

Sa lečenjem se mora započeti rano, odmah po rođenju deteta, u porodilištu. Cilj lečenja je da se oslobode sve prepreke koje su, u tako ranom uzrastu, mekotkivne i korektibilne, da se uradi repozicija luksacije i tako deformacija koriguje.  

Izbor načina lečenja

Načini lečenja equinovarusa su različiti - istorijski posmatrano, i danas. Prof. Brdar napominje da, pored dijametralno suprotnih stavova o tome, još nema ni suvereno dobrog rešenja za lečenje svih deformiteta. 

U osnovi, lečenje PEV je neoperativno. Takav stav proizlazi iz građe dečjeg stopala, koje je velikim delom hrskavične građe, i stalno se menja tokom procesa rasta. I anatomski, i histološki, i mehanički, dečje stopalo se bitno razlikuje od stopala odrasle osobe. Malo je, deformisano, nežno i vrlo podložno povredama. U mehaničkom smislu,od odraslog stopala razlikuje se po tome što je, najjednostavnije rečeno, kod dečjeg stopala “sve obrnuto” - kod odraslih su kosti čvrste i jake, a meka tkiva zaista meka, a kod dece su meka tkiva jača i otpornija na povrede od kostiju i hrskavica. Oštećena kost, naročito ako je zahvaćena zona rasta, kod deteta ne može potpuno da se izleči, ali deformisano a neoštećeno stopalo u velikom broju slučajeva može vrlo uspešno da se leči. U terapiji deformacija dečjeg stopala, to treba stalno imati na umu, naglašava prof. Brdar. 

Meka tkiva stopala se, histološki i mehanički, razlikuju od mekih tkiva stopala odraslih po tome što ligamenti, kapsule i tetive kod dece imaju talasastu građu, sa velikim brojem ćelija sposobnih da luče kolagen. Ta tkiva se mogu istezati i sposobna su da regenerišu i ponovo stvore relaksirano tkivo. Ahilova tetiva najviše odstupa od ovih karakteristika pa je zbog toga najčeše predmet hirurške korekcije.

Deformitet se koriguje, odnosno prepreke koje su za njega karakteristične postupno se savlađuju primenom različitih procedura fizikalne terapije. Gips ili druge metode imobilizacije primenjuju se, pri tom, za održavanje postignutog stanja; dobra vest je da se veliki broj deformiteta može korigovati samo na ovaj način. Ipak, postoje PEV koji se ne mogu izlečiti bez operativne procedure. Uglavnom je to neophodno u tri slučaja: onda kad lečenje nije započeto na vreme, zatim ukoliko nije bilo adekvatno uprkos blagovremenoj primeni, kao i kod deformiteta koji su takvog stepena (tip tri najčešće) i takve strukure da se ne mogu korigovati bez operacije. 

Ni u medicinskoj literature ni u praksi nema jedinstvenog stava o uzrastu u kome treba operativno lečiti pes equinovarus. Mišljenja variraju od procena da je neophodna rana hirurška intervencija, već od 15-tog dana života, do toga da treba sačekati nekoliko godina. Profesor Brdar smatra da hirurgiji treba pribeći posle dovoljno dugog i adekvatnog neoperativnog lečenja. Napominjući da i neoperativno lečenje ne može da bude bez ograničenja, naš sagovornik iznosi mišljenje da operativnom lečenju treba pristupiti nakon 6 do 12 nedelja neuspešnog neoperativnog lečenja, ili najkasnije do prohodavanja. Izbor procedure zavisi od uzrasta deteta, stepena deformiteta, korektibilnosti i uspešnosti prethodnih procedura. U mlađem uzrastu se radi na mekim tkivima. Koštane procedure se obavljaju u starijem uzrastu što, prema prof. Brdaru, treba izbeći ranim dijagnostikovanjem deformiteta, odnosno blagovremenim lečenjem na nivou mekih tkiva. 

Minimalno invazivna hirurgija

Hirurška metoda lečenja PEV se tokom istorije postupno razvijala i proširivala. Prof. Brdar izdvaja dva ključna momenta: kulminaciju hirurške opsežnosti uvođenjem McKay-ove tehnike 1977. godine, i kasniji povratak minimalno invazivnoj hirurgiji. 

Tehnika po McKay-u je podrazumevala totalno oslobađanje svih mekotkivnih prepreka i kompletno rešavanje deformiteta - jednom operacijom. Neposredno postugnuti rezultati bili su fascinantni, nastupilo je veliko oduševljenje i tehnika je primenjivana širom sveta pa i kod nas. Ali, u dečjoj ortopediji se, kako ističe prof. Brdar, pravi rezultati lečenja vide tek kad dete odraste. Kod nekih opsežno operisanih pacijenata su vremenom uočavani problemi kao što su hiperkorekcije, spušten svod stopala, zamaranje. Neki odrasli pacijenti su se žalili na bolove u stopalima. Hirurzi nisu imali adekvatno rešenje za ove probleme. Svojevremeno zdušno prihvaćenu McKay-evu tehniku počeli su kritički da procenjuju i da se sa rezervom odnose prema radikalnom hirurškom rešavanju PEV. Uzmičući, tragali su za manje invazivnim procedurama. 

Neophodna hirurška intervencija je, prema rečima prof. Brdara, negde između ekstenzivne i minimalno invazive tehinike i predstavlja prilagođavanje individualnom stepenu deformiteta stopala i uzrastu deteta. Savremeni princip je da se što manje ili što ređe pribegava hirurgiji, te se danas urođeni equinovarus hirurški leči uglavnom minimalno invazivnim metodama. Savremena hirurška terapija u osnovi se svodi na presecanje Ahilove tetive, u lokalnoj ili opštoj anesteziji. Procedura je kratka, jednostavna i, što je najvažnije, uspešna, a dete se kratko zadržava u bolnici. U uzrastu do devet meseci, ovu intervenciju je moguće primeniti u većini slučajeva deformiteta. Prethodno, dete treba da je neoperativnim tretmanom pripremljeno za operaciju na takav način da se obezbedi maksimalan uspeh lečenja minimalnom hirurgijom. Sledi imobilizacija u gipsu u trajanju od četiri do šest nedelja, a zatim održavanje postignutog stanja odgovarajućim aparatima (Denis- Brown aparat) ili cipelama koje se danonoćno nose tri meseca, i još dve do četiri godine samo noću. 

Ovako dugo “održavanje” neophodno je zbog toga što, kao kod svih urođenih deformiteta, postoji mogućnost recidiva (vraćanja deformiteta u prvobitno stanje). Cilj održavanja aparatima i cipelama je da se kostima stopala, kojih ima 26, obezbedi dovoljno vremena da se formiraju u novom, normalnom položaju i da dobiju normalan oblik. 

Primenom minimalno invazivne hirurgije očekuje se izlečenje urođenog PEV kod 80 odsto pacijenata, ističe prof. Brdar. Metoda je, inače, poznata još od 1963. godine, kad je italijanski ortopedski hirurg dr Ignacio Ponseti objavio rad o ovom načinu lečenja, ali brojnije pristalice stiče tek u novije vreme. Mnogi ga smatraju novim načinom lečenja.

Nesmetan normalan život

Dete sa blagovremeno i dobro lečenim pes equinovarus urođenim deformitetom imaće gotovo normalno stopalo. Roditelji treba da znaju, napominje prof. Brdar, da ono ne može biti idealno korigovano, identično zdravorođenom stopalu; ono je uvek nešto manje, što se naročito uočava kod jednostranih slučajeva, a potkolenica je uvek nešto tanja u poređenju sa zdravim stranom. Takođe, često se dešava da zaostane varus komponenta, ili povišen svod stopala, što je esteska razlika uslovljena stepenom deformiteta stopala, a koja naročito dolazi do izražaja u vreme puberteta i značajnija je za devojčice. 

Svakodnevni život deteta lečenog Ponsetijevim metodom je, međutim, nesmetan. Očekuje se da dete normalno pohađa školu, bez ikakvih ograničenja u pogledu sportskih aktivnosti, a u kasnijem uzrastu može normalno da radi, da se rekreira i da vozi automobil... Prof. Brdar sa puno ohrabrenja dodaje da je “neverovatno koliko deca lečena od PEV vole i igraju fudbal, i često šutiraju baš onom nogom koja je bila lečena”. 

Učestalost PEV u našoj zemlji je oko 3 na 1000 dece. Muškarci su dva puta češće pogođeni, a deformitet se javlja na oba stopala u oko 50 odsto slučajeva. U globalnoj učestalosti PEV, postoje varijacije prema rasi, regiji i polu pacijenta, i to od 0,57 do čak 6,8 na 1000 dece (na Havajima). 

ŠTA JE SEKRETORNI OTITIS (SOM) – Otitis Media Secretoria

Sekretorni otitis je izliv u srednjem uhu koji je rezultat nepotpunog rešavanja akutne upale uva ili zapušenosti Eustahijeve tube bez infekcije. Kod većine pacijenata bolest prodje za 2 do 3 nedelje.

SIMPTOMI / TEGOBE / SMETNJE

Pacijenti ne moraju imati nikakve simptome, ali poneki od njih (ili članovi njihovih porodica) primećuju oslabljen sluh. Pacijenti mogu imati osećaj punoće, pritiska ili pucketanja u uvu tokom gutanja. Bol u uvu je retko prisutan.

KAKO SE POSTAVLJA DIJAGNOZA?

Dijagnoza se zasniva na izgledu bubne opne i na timpanometriji.

Timpanometrija se može uraditi  u cilju potvrdjivanja sekreta srednjeg uha, utvrdjivanja smanjene pokretljivosti bubne opne i nižeg pritiska u srednjem uvu.

Kod odraslih ali i kod dece radi se pregled nazofarinksa kako bi se isključilo postojanje benignih ali i malignih tumora.

ŠTA JE UZROK?

Uobičajeno se srednje uvo ventilira 3 do 4 puta/min, prilikom otvaranja Eustahijeve tube tokom gutanja, a kiseonik iz šuljine srednjeg uha resorbuje sluznica srednjeg uva.
Ukoliko je smanjena prolaznost Eustahijeve tube, u srednjem uhu se razvija relativni negativni pritisak, koji može dovesti do akumulacije tečnosti. Ova tečnost može izazvati gubitak sluha.

Sekretorni otitis je uobičajena posledica akutne upale uva kod dece (često identifikovana na rutinskom pregledu uha) i može trajati nedeljama i mesecima.

U drugim slučajevima, opstrukcija Eustahijeve cevi može biti sekundarna usled zapaljenskih procesa gornjeg sprata ždrela, alergija, uvećanog  trećeg krajnika ili veoma retko benignih ili malignih tumora. Izliv može biti sterilan ili sadržavati patogene bakterije ponekad kao biofilm, iako se ne uočava zapaljenje.

KAKO SE LEČI ?

Čekanje

Za većinu pacijenata, čekanje je sve što je potrebno. Antibiotici i dekongestivi ( lekovi koji smanjuju otok sluznice) nisu korisni. Za pacijente kod kojih su alergije uzrok, antihistaminici i lokalni kortikosteroidi mogu biti od pomoći.

Ako ne dođe do poboljšanja u periodu od 1 do 3 meseca, može se uraditi :

miringotomija (pravljenje otvora na bubnoj opni) da bi se uklonila tečnost iz srednjeg uva i postavila aeraciona cevčica, koja omogućava ventilaciju srednjeg uva i privremeno premošćavanje opstrukciju Eustahijeve tube, bez obzira na uzrok.  Aeracione cevčice koriste se za rešavanje trajnog sprovodnog gubitka sluha ili za sprečavanje recidiva akutnog zapaljenja srednjeg uva.

Perzistentni, rekurentni otitis media secretoria može zahtevati korekciju uslova u nazofarinksu koji mogu uzrokovati bolest. Kod dece, naročito adolescentskih dečaka, treba isključiti nazofaringealni angiofibrom, a kod odraslih, karcinom nazofarinksa mora biti isključen.

Deca mogu imati koristi od adenoidektomije (operacije 3.krajnika). Antibiotike treba dati za bakterijski rinitis, sinuzitis i nazofaringitis. Dokazane alergene treba eliminisati iz okruženja pacijenta i treba razmišljati o imunoterapiji.

Pošto promene pritiska u  okolini mogu izazvati bolnu barotramu, treba izbegavati ronjenje i putovanje avionom ili odložiti ih kad god je to moguće. Ako se ne može izbeći - putovanje, žvakanje hrane ili piće (npr. iz bočice) tokom leta može pomoći maloj deci.

Zvakanje i gutanje i Valsalvin manevar (podizanje pritiska u uvu napinjanjem kao prilikom duvanja balona uz zapušen nos) može pomoći starijoj deci i odraslima.

ŠTA SE DEŠAVA AKO SE NE LEČI?

Ukoliko se ne leči može dovesti do oštećenja sluha a kod male dece koja nisu naučila da govore i do posledičnih smetnji u govoru.

Autor: Dr Dejan Rančić - otorinolaringolog

Šta je nespušteni testis?

Testisi se tokom embrionalnog perioda razvijaju u trbušnoj duplji i u kasnijoj fazi razvića ploda, pre porodjaja oni se spuštaju u skrotum ( mošnice).  Ukoliko jedan ili oba testisa zaostanu negde na svom putu i na rodjenju nisu prisutni u mošnicama,  takvo stanje se naziva nespušteni testis.

Učestalost nespuštenih testisa kod zdrave dece, rodjene u terminu iznosi oko 3-5%, dok je učestalost kod prevremeno rodjene dece značajno veća ( 10-30%). Češće se javlja na desnoj strani ( 70% : 30%).

SIMPTOMI/ TEGOBE/SMETNJE

Specifični simptomi, tegobe ne postoje. Nemogućnost da se testis vidi ili opipa na mestu gde bi normalno trebao biti je glavni znak nespuštenog testisa. Prazne mošnice ( jednostrano ili obostrano)  najčešće prvo primete roditelji, medjutim svaki opšti pedijatrijski pregled treba da uključi i pregled testisa.

KAKO SE POSTAVLJA DIJAGNOZA?

Dijagnoza nespuštenih testisa postavlja se običnim, rutinskim fizikalnim pregledom relaksiranog deteta, toplim rukama u zagrejanoj prostoriji.
Ultrasonografski pregled može biti od pomoći u odredjivanju tačne pozicije testisa posebno u slučajevima kada fizikalnim pregledom nije moguće napipati ili utvrditi položaj nespuštenog testisa. 

ŠTA JE UZROK?

Tačan uzrok nespuštenih testisa nije poznat ali se smatra da odredjeni genetski, hormonski i anatomski faktori mogu biti uzrok poremećaja razvoja i spuštanja testisa u mošnice.
Drugi faktori koji mogu uticati na pojavu i učestalost nespuštenih testisa kod dece su:

• Konzumiranje alkohola ili cigareta od strane majke tokom trudnoće
• Prevremeno rodjena deca
• Neka druga, udružena stanja koja utiču na fetalni razvoj ( Daunov sindrom, defekti prednjeg trbušnog zida)
• Gojaznost ili dijabetes majke
• Porodična istorija nespuštenih testisa ili genitalnih anomalija

KAKO SE LEČI NESPUŠTENI TESTIS?

Ukoliko se testis ne spusti u mošnice do 4. meseca starosti deteta vrlo je mala verovatnoća da će se to spontano desiti.
Tretman nespuštenog testisa može biti hormonski, hirurški, ili kombinacijom oba načina.
U nekim (redjim) slučajevima nespušteni testisi mogu odreagovati na intramuskularno davanje hormonskih injekcija HCG-a ( Humani Horionski Gonadotropin) .
Operativno lečenje ili orhiopeksija je procedura kojom se testis hirurškim putem dovodi na svoje normalno mesto. Uspešnost ove hirurške procedure iznosi blizu 100 %, a po najnovijim podacima iz litarature najoptimalnije vreme za njeno izvodjenje je izmedju 6. i 12. meseca života.
Pacijent se nakon operacije otpušta kući istog dana. 

ŠTA SE DEŠAVA AKO SE NE LEČI?

Ukoliko se nespušteni testisi ne leče ili se ne leče na vreme značajno se povećava rizik od infertiliteta (neplodnosti) ili maligne alteracije (tumora) nespuštenih testisa.
Svi neoperisani pacijenti sa obostrano nespuštenim testisima su infertilni
(neplodni). Dokazan je značaj rane  hirurške intervencije na sprečavanje nastanka histoloških promena i očuvanje fertiliteta (plodnosti).

ŠTA JE ŠETAJUĆI TESTIS?

„Šetajući“ (migrantni, retraktilni) testis je testis koji se pomera gore-dole izmedju preponskog kanala i mošnica. Ovaj pojam se odnosi na svaki testis koji se spontano ili odgovarajućim manipulacijama može iz preponskog kanala spustiti u mošnice i tu ostaje.

SIMPTOMI/ TEGOBE/SMETNJE

Glavni znak je povremeno odsustvo u mošnicama jednog ili oba testisa.

KAKO SE POSTAVLJA DIJAGNOZA?

Dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom relaksiranog deteta, toplim rukama u toploj prostoriji. Pregledom relaksiranog deteta, u snu, u toploj vodi ili u sedećem položaju sa prekrštenim nogama („turski sed“) testis se spontano ili laganom manuelnom trakcijom dovodi u skrotum gde i ostaje.

Bitno je razlikovati migrantni od pravog, nespuštenog testisa (stanja kod kojeg se testis ne može spontano ili manuelno spustiti u mošnice i tu ostati).

ŠTA JE UZROK?

Šetajući testis je fiziološka pojava koja nastaje kao posledica hiperaktivnog mišiča kremastera, mišića koji kao tanka membrana obuhvata testis i njegovu peteljku i koji je odgovoran za povlačenje testisa naviše prilikom nekih stimulusa (hladno, dodir...). Kod nekih dečaka ovaj refleks (kremasterični refleks) je više izražen i uzrokuje pojavu tkzv. „šetajućeg“ testisa.

KAKO SE LEČI „ŠETAJUĆI TESTIS“ ?

„ŠETAJUĆI TESTIS“ u većini slučajeva ne zahteva nikakvu terapiju i do spontanog spuštanja i fiksacije testisa dolazi u pubertetu.  Ne dovodi do oštećenja testisa. Potrebne su godišnje kontrole jer u vrlo malom procentu slučajeva „šetajući“ testis se može povući naviše i postati pravi nespušteni testis koji zahteva hirurško lečenje.

Zbog ove činjenice do perioda puberteta potrebne su godišnje kontrole deteta.  

Bolovi u vratu - uzroci

Bol u vratu jedan je od najčešćih problema pacijenata u fizijatrijskim i reumatološkim ordinacijama. Vrat „seva“, ukočen je, bol se često širi put potiljka ili ramena, a ruke trnu ili se po njima oseća mravinjanje. Problem je obično hroničnog karaktera, veoma je neprijatan, otežava svakodnevno funkcionisanje i snižava kvalitet života. Prim. dr Nataša Radosavljević, fizijatar i reumatolog Bel Medic-a, objašnjava zašto nas najčešće boli vrat i kako se taj bol leči.

ZBOG SEDENJA

Tup, konstantan bol u vratu ili ukočenost vrata najčešće je posledica pogrbljenog držanja, predugog sedenja i lošeg položaja tokom sna.
Iako vrlo neprijatan, može se uspešno prevazići redovnim vežbama istezanja, statičkim vežbama i korigovanjem držanja. VEŽBE TREBA RADITI PO 5 MINUTA NA SVAKIH SAT VREMENA koje provedemo u sedećem položaju.

ZBOG OKOŠTAVANJA

Oštri bolovi koji se šire od vrata ka ramenima i rukama, a mogu biti praćeni trnjenjem ili slabošću ruku, najčešće su uzrokovani okoštavanjem vratnog dela kičme. Usled okoštavanja stvara se pritisak na nerve, i tako dolazi do bola. Okoštavanje se otkriva rendgenskim snimanjem, skenerom ili magnetnom rezonancom, a leči se dugotrajanom terapijom lekovima i fizikalnom terapijom. U najtežim slučajevima javlja se diskus hernija, koja često mora da se leči hirurškim putem.

ZBOG STRESA

Bol u vratu može da se javi usled i hroničnog stresa, koji pojačava tonus mišića vrata i ramena i dovodi do grča. Međutim, bol nikada ne treba olako pripisati stresu pošto on može biti i jedan od simptoma fibromijalgije, reumatskog oboljenja koje zahteva lečenje i praćenje, može biti parateća pojava visokog pritiska ili nekih neuroloških poremećaja. Stoga je veoma važno javiti se lekaru i otkriti pravi uzrok bola.

ŠTA JE GORUŠICA?

Gorušica je posledica vraćanja kiselog želudačnog sadržaja u završni deo jednjaka.
Postojanje gorušice pacijenti opisuju uglavnom kao osećaj pečenja i žarenja u gornjim partijama trbuha ili iza grudne kosti.
Gorušica može da se javi sporadično, posle nekog „težeg“ obroka, ali isto tako može da se ponavlja.

Dugotrajno prisutna gorušica uzorkuje upalu završnog dela jednjaka.
Upala jednjaka može biti različitog stepena, pa se mogu javiti tegobe sa gutanjem, dugotrajni kašalj a u najtežim  slučajevima može doći do krvarenja i perforacije jednjaka.
Ukoliko se ne leči, hronično pisutna gorušica dovodi po pojave Baretovog jednjaka koji se može komplikovati nastankom raka jednjaka.


NAJČEŠĆI UZROCI

Nekoliko je razloga gorušice:

Navike u ishrani:

• Obilni obroci
• Konzumiranje hrane kao što su: crni i beli luk, čokolada, hrana sa visokim sadržajem masti, citrusi, začinjene namirnice i paradajz ili proizvodi od paradajza (kečap, sok od paradajza)
• Alkoholna pića, sokovi od citrusa, kofeinski napici, gazira pića
• Večera neposredno pred odlazak na spavanje

Životne navike:

• Prekomerna telesna težina
• Pušenje
• Nošenje tesne odeće i stegnutog kaiša
• Stres

Medicinski razlozi:

• Trudnoća
• Želudačna kila (Hiatus hernia)
• Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB/GERD)
• Uzimanje određenih lekova (naročino aspirina i anti-zapaljenskih lekova: Ibuprofen, Diklofenak,....)

KADA JE POTREBNO ODMAH POTRAŽITI POMOĆ?

Potražite pomoć gastroenetrologa kada imate:

• Osećaj žarenja i pečenja u gornjem delu trbuha i iza grudne kosti koji je sve jači i javlja se sve ćešće  
• Otežano ili bolno gutanje
• Osećaj žarenja ili pečenja praćen povraćanjem
• Neočekivan gubitak telesne težine
• Pristutne tegobe posle uzimanja antacida (Gelusil-lac, Alfogel, Rupurut, Riopan) duže od 2 nedelje    
• Dugotrajan kašalj.

Gorušica koja se ponavlja zahteva pregled gastroenterologa.

Ukoliko se javi povraćanje sveže krvi ili povraćanje sadržaja taloga kao crna kafa, ili katranasto crna stolica, neophodan je HITAN pregled gastroenterologa.

Osim kliničkog pregleda gastroenterologa biće potrebna gastroskopija – endoskopski pregled jednjaka , želuca i dvanaestoplačnog creva) uz uzimanje uzorka tkiva (biopsija) kojom se dokazuje zapaljenje sluzokože.

Posle endoskopskog pregleda jednjaka, želuca i 12-palačnog creva, gaastroenterolog će ordinirati neophodnu terapiju.

Nekada je neophodno uraditi i manometriju jednjaka ( donjeg ezofagealnog sfinktera) i 24-satno merenje kiselosti jednjaka (24-satna ph-metrija).


KAKO SE LEČI GORUŠICA?

Ukoliko gorušica nastaje sporadično, posle nekog „težeg“ obroka dovoljno je popiti neki od lekova iz grupe antacida koji „skupljaju“ želudačnu kiselinu.

Ali gorušica koja se ponavlja zahteva lečenje od strane gastroenterologa koji će vam prepisati neki od lekova koji inhibiraju (smanjuju) lučenje želudačne kiseline u odgovarajućoj dnevnoj dozi i u određenom vremenskom periodu.


KAKO SPREČITI POJAVU GORUŠICE?

Ne idite u krevet s punim stomakom.
Jedite obroke najmanje tri do četiri sata pre nego što legnete. To daje želucu šansu da se isprazni i smanji mogućnost „vraćanja“ kiseline.
Smanjite količinu hrane koju sadrže Vaši obroci ili pojedite četiri do pet malih obroka umesto tri velika.
Jedite polako i dobro sažvaćite hranu.    
Nosite komotnu odeću.
Podignite uzglavlje na nivo od bar 20 cm u odnosu na dušek.

Izbegavajte hranu i napitke, naročito gazirane, koji Vam izazivaju smetnje.
Ukoliko imate višak kilograma – započnite dijetu.
Prestanite da pušite. Nikotin može oslabiti donji ezofagealni sfinkter. Ovaj mišić kontroliše otvaranje spoja jednjaka i želuca i sprečava vračanje kiseline iz želuca u jednjak.
Izbegavajte alkohol.
Pijte toplu tečnost, kao što je biljni čaj.

Autor: Dr sci. med. Jelena Đorđević – internista - gastroenterolog

Sveža krvi u stolici je znak krvarenja iz završnih delova debelog creva.

NAJČEŠĆI UZROCI

• Hemoroidi (šuljevi)
• Rascepi sluznice
• Polipi debelog creva
• Karcinom debelog creva
• Vrećasta prširenja debelog creva ( Divertikulumi)
• Hronične zapaljenske bolesti debelog creva –ulcerozni kolitis ili Kronova bolest

KADA JE POTREBNO ODMAH POTRAŽITI POMOĆ?

Svako prisustvo krvi u stolici zahteva pregled gastroenterologa ili hirurga

KAKO SE OTKRIVA RAZLOG KRVI U STOLICI?

Digotorektalnim pregledom

Kolonoskopijom pregled kako bi se utvrdili mesto i uzrok krvarenja

KAKO SE LEČI KRV U STOLICI?

Krv u stolici se leči tako što se leči uzrok krvarenja.

Što sofisticiranija endoskopija – to manje hirurgije

Endoskopska kapsula i endoskopska ultrasonografija samo su neke od sofisticiranih endoskopskih metoda koje su omogućile pregled kompletnog tankog creva, kao i biopsiju pankreasa i nedostupnih limfnih žlezda. Od kako se endoskopija koristi i u terapijske svrhe, pacijenti su pošteđeni mnogih hirurških zahvata, kaže prof. dr Aleksandra Pavlović Marković, načelnik Odeljenja I (za endoskopsku dijagnostiku) Klinike za gastroenterohepatologiju KCS 

Endoskopija je vizuelna pretraga unutrašnjosti šupljih organa korišćenjem endoskopa kojim se, za razliku od drugih tehnika medicinskog imidžinga, ulazi direktno u posmatrani organ. U gastroenterologiji, savremene endoskopske metode pružaju uvid u kompletan gastrointestinalni trakt: gornja endoskopija, ili gastroskopija, u stanje jednjaka, želuca i dvanaestopalačnog creva (ezofagogastroduodenoskopija), kolonoskopija u stanje debelog, a enteroskopija u stanje tankog creva. Prof. dr Aleksandra Pavlović Marković, internista gastroenterolog, načelnik Odeljenja I (endoskopske dijagnostike) Klinike za gastroenterohepatologiju Kliničkog centra Srbije, konsultant Bel Medic-a, naglašava da je endoskopiju danas moguće obaviti čak i kroz celo tanko crevo koje je klasičnom endoskopu bilo nedostupno, i to uz pomoć bežične kapsule opremljene kamerom, kao i takozvanom double balloon enteroskopijom. Sa više od dve hiljade interventnih endoskopija obavljenih na najvećoj švajcarskoj univerzitetskoj klinici Inzelšpital (Inselspital), u Bernu, gde je i doktorirala, prof. Pavlović Marković je jedna od retkih medicinskih stručnjaka kod nas obučena da, pored pomenutih endoskopskih metoda, primenjuje i takozvanu rektalnu endosonografiju, koja se ubraja u najsofisticiranije endoskopije.

Endokapsula i endoskopska ultrasonografija

Endoskopska kapsula je neinvazivna dijagnostička metoda koja se u svetu koristi od 2001. godine. Pregled se izvodi uz pomoć sićušnog endoskopskog aparata veličine običnog kapsuliranog leka, koji pacijent proguta, i prirodnim putem izbaci iz crevnog trakta. Dok „putuje“ kroz digestivni sistem, kamera smeštena u kapsuli prikuplja podatke koji se kasnije kompjuterski obrađuju i tumače. Kapsula se koristi isključivo za dijagnostikovanje bolesti tankog creva, bez mogućnosti terapijske primene, ali se intenzivno radi na njenom unapređivanju. U budućnosti bi, kako najavljuju inženjeri, mogla da posluži i za biopsije, kao i u interventne svrhe i druge slične intervencije. U svetu je od 2005. godine u primeni još jedna, vrlo sofisticirana endoskopska procedura za dijagnostički uvid u tanko crevo - double baloon enteroskopija - koja omogućava da se endoskop usmerava i njime zađe duboko u tanko crevo. 

Među metode novijeg datuma ubraja se i endoskopska ultrasonografija (endoskopski ultrazvučni pregled), koja omogućava i biopsiju pankreasa i nedostupnih limfnih žlezda, pa time i histološku potvrdu karcinoma pankreasa i procenu njegove proširenosti. Ova metoda, koju prof. dr Pavlović Marković u KCS obavlja od 1999. godine, kombinuje primenu endoskopske tehnike i ultrazvuka i, zahvaljujući savremenoj aparaturi, može da se primenjuje i u dijagnostičke i u svrhu uzimanja uzorka tkiva (biopsije). Izvodi se endoskopom na čijem vrhu se nalazi ultrazvučni aparat. Upotrebom radijalne ultrazvučne sonde, u dijagnostičkom postupku, iz želuca i dvanaestopalačnog creva mogu da se posmatraju i zidovi okolnih organa i žlezda. Takođe, upotrebom linearne sonde, istom metodom može da se obavi i biopsija okolnih tkiva, najčešće pankreasa, u svrhu diferencijalne dijagnoze između pankreatitisa i karcinoma pankreasa. Na ovaj način može da se uradi stažiranje tumora pankreasa, jednjaka, želuca i duodenuma, i na taj način terapija adekvatno primeni.

Rektalna endosonografija je, pak, kombinacija endoskopske i ultrazvučne metode koja omogućava vizualizacije svih slojeva završnog dela debelog creva, te je veoma značajna za praćenje tumora rektuma.  Prvi put se pojavila 1956. godine da bi, nakon usavršavanja, 1983. bila uvedena u redovnu gastroenterološku praksu kao metoda koja omogućava i stepenovanje tumora, što je od najvećeg značaja za određivanje adekvatne terapije. Rektalna regija je, prema rečima prof. Pavlović Marković, specifična po tome što operativni zahvat kojim se odstranjuje karcinom postavljen nisko u debelom crevu može da zahteva i izvođenje terminalne kolostome („kese“ na prednjem trbušnom zidu). Rektalnom endosonografijom, pak, može da se procenjuje i težina tumora, odnosno njegova lokalna raširenost i da se na osnovu toga odredi da li je prethodno potrebno preoperativno zračenje, kao i da li hirurška intervencija može da se obavi bez izvođenja terminalne kolostome, i tako pacijentu postoperativno omogući normalno crevno pražnjenje.  

Metoda rektalne endosonografije se takođe primenjuje za procenjivanje mogućnosti pojave recidiva, i za praćenje dobroćudnih tumora (polipa) koji, u zavisnosti od tipa i veličine, imaju maligni potencijal. Na osnovu podataka koje pruža ova metoda, može se odlučivati da li je polip moguće ukloniti endoskopski ili je za to ipak neophodna operacija. Indikacija za pregled rektalnom endosonografijom je i nemogućnost kontrolisanja crevnog pražnjenja jer se njome može proceniti očuvanost analnih kružnih mišića (sfinktera).

Terapijska primena

Mnogi pacijenti pošteđeni su operativnih zahvata od kako se endoskopija primenjuje i u terapijske svrhe. Kao prvu i osnovnu indikaciju za lečenje uz pomoć endoskopa prof. Pavlović Marković izdvaja krvarenje. Ukoliko se krvarenje javi u gornjim delovima gastrointestinalnog trakta - kao krvareći čir, ili gastritično krvarenje izazvano uzimanjem andola i nesteroidnih antireumatika - ono se može zaustaviti tako što se, kroz radni kanal endoskopa, ubrizga neko od sklerozantnih sredstava (etilski sklerol ili adrenalin). Na ovaj način krvarenja se zaustavljaju u najvećem broju slučajeva, čak u više od 90 odsto, osim u slučajevima arterijskih krvarenja koja zahtevaju hiruršku intervenciju. 

Ekstrakcije stranih tela, odnosno vađenja slučajno progutanih predmeta takođe se mogu obaviti endoskopski, uz pomoć dodatnih instrumenata koji se uvode kroz endoskop, što se ranije moglo izvesti jedino hirurškim putem. Indikacije su i suženja u digestivnom traktu, bilo da su posledica postojanja karcinoma ili da je reč o takozvanom megaezofagusu ili ahalaziji jednjaka (spazam donjeg ezofagealnog sfinktera). Endoskopijom može da se izvodi i dilatacija (proširivanje) ili bužiranje digestivnih puteva. I tada se koriste dodatni instrumenti, najčešće baloni, ili bužije od posebnih plastičnih masa. U pacijenata sa karcinomom jednjaka, endoskopskim putem se može plasirati stent, mali metalni ili plastični instrument koji pacijentu omogućava da uzima hranu. Kad obolelog iz bilo kog razloga nije moguće operisati, to je metoda koja pacijentu omogućava komforniji život. 

Teškim neurološkim pacijentima, koji nisu u stanju da gutaju, endoskopski se plasira takozvana perkutana gastrostoma (PEG), koja ima niz prednosti u odnosu na klasičnu hiruršku gastrostomu; reč je o otvoru na prednjem trbušnom zidu koji služi za privremeno ili trajno hranjenje bolesnika. Pacijentima sa akutnim pankreatitisom, inače vrlo teškim stanjem, endoskopska metoda omogućava ishranu posredstvom takozvanih jejumalnih sondi, koje se kroz nos plasiraju do dubokog dela tankog creva (jejuma). 

Kod varikoziteta - proširenih vena jednjaka koje su posledica ciroze jetre bilo koje etiologije - njihova česta krvarenja mogu da se zaustave endoskopskim putem, uvođenjem specijalnih gumica koje se stavljaju na vene jednjaka. 

Među posebno važne endoskopske metode prof. dr Aleksandra Pavlović Marković ubraja endoskopsku retrogradnu holangiopankreatografiju, dijagnostičko - terapijsku metodu koja kombinuje korišćenje endoskopije i fluoroskopije, odnosno endoskopsko unošenje kontrasta u zajednički žučni i pankreasni kanal, i istovremeno rendgensko snimanje. Metoda omogućava njihov pregled i eventualno otkrivanje stenoza (suženja) koja se mogu lečiti endoskopskim plasiranjem stentova, odnosno oslobađanjem odvoda žuči. Ukoliko pacijent ima kamenac u žučnoj kesi i žučnom putu, hirurška intervencija može da se izbegne papilotomijom, to jest endoskopskim zasecanjem papile, što glavni žučni vod oslobađa kamena. Najčešće je reč o pacijentima sa opstruktivnim ikterusom, odnosno «žuticom» koja je posledica opstrukcije žučnih puteva. 

Pankreasne ciste, šuplje tumorozne formacije koje nastaju kao posledice zapaljenja ili tumora, takođe se mogu drenirati na endoskopski način. Putem endoskopske ultrasonografije se, preciznije rečeno, ulazi u duodenum i postavlja drenažni stent, koji pankreasnu cistu drenira u dvanaestopalačno crevo. 

Nizu najsavremenijih endoskopskih terapijskih procedura prof. Pavlović Marković dodaje i polipektomiju, odstranjivanje polipa koje se obavlja tokom endoskopskog pregleda pacijenta. Polipektomijom se kod velikog broja pacijenata potpuno prevenira karcinom. U pacijenata sa polipima, izraslinama benigne prirode koji mogu maligno da se izmene, krvare i opstruišu digestivni put, taj zahvat se radi preventivno. Polipi se najčešće nalaze u debelom crevu, a odstranjuju se sečenjem endoskopskim putem, takozvanom elektroresekcijom (sečenjem strujom). Štaviše, endoskopski mogu da se izvode i mukozektomije, elektroresekcije ranih karcinoma ukoliko su oni lokalizovani u površinskom delu zida creva, u mukozi (sluznici).

ŠTA JE  Eklampsija?

Eklampsija je stanje pojave nevoljih trzaja tela trudnice, praćeno gubitkom svesti, povišenim krvnim pritiskom, gubitkom belančevina u mokraći majke, pojavom otoka lica i tela, poremećaja funkcije pojedinih organa trudnice (jetra, bubrezi, mozak). Eklampsija se javlja isključivo tokom trudnoće i predstavlja jednu od najtežih i najopasnijih komplikacija i bolesti tokom trudnoće, uz mogućnost ispoljavanja fatalnog ishoda, kako za plod, tako i za trudnicu.

SIMPTOMI/ TEGOBE/SMETNJE

Eklampsija je stanje koje odlikuje: pojava nevoljnih trzaja tela praćenih besvesnim stanjem, uz povišeni krvni pritisak u trudnoći, a nakon 20. nedelje trudnoće ili nakon porođaja, uz pojavu popuštanja funkcije jetre, bubrega, mozga. Ispoljava se pojavom belančevina u mokraći, prekomernog povećanja telesne težine, glavoboljom, prekomernim povraćanjem, bolom u stomaku, pojavom zamućenog vida, smanjenjem izlučene količine mokraće, pojavom krvi u mokraći, smanjenjem broja krvnih pločica u krvi, zastojem u rastu ploda i ponekad fatalnim ishodom, kako ploda, tako i majke.

KAKO SE POSTAVLJA DIJAGNOZA?

Eklampsija se otkriva ispoljenom kliničkom slikom: pojavom povišenog krvnog pritiska u trudnoći, prisustvom  otoka, prisutnom glavoboljom, lošim opštim stanjem, prisutnim belančevinama u mokraći, smanjenjem belančevina u krvi, povišenim vrednostima jetrinih parametara (AST, ALT LDH),  znacima poremećaja funkcije bubrega (povišenim vrednostima mokraćne kiseline, azotnih materija u mokraći), smanjenjem broja krvnih pločica, poremećajem faktora koagulacije, hemo koncentracijom.

KAKO SE LEČI Eklampsija?

Eklampsija spada u hitna stanja i mora se odmah reagovati davanjem medikametata za sprečavanje ispoljavanja nevoljnih trzaja tela, smanjenje krvnog pritiska i momentalnim dovršetkom trudnoće, uz sprečavanje fatalnog ishoda po plod ili majku.

ŠTA SE DEŠAVA AKO SE NE LEČI?

Ako se eklampsija neadekvatno leči, nedovoljno leči ili ne leči, dovodi do mogućeg trajnog oštećenja funkcije bubrega, mozga, pluća, jetre, uz verovatnu pojavu fatalnog ishoda ploda ili majke.

DA LI SE MOŽE SPREČITI POJAVA BOLESTI?

Eklampsija u trudnoći se mora sprečiti pravovremenom dijagnostikom, sprečavanjem ispoljavanja simptoma, kliničke slike, smanjenjem ispoljavanja teških oštećenja funkcije organa, jetre, bubrega, pluća ili sprečavanjem fatalnog ishoda.

Od lečenja cisti do najsloženijih operacija na daljinu 

U ginekologiji nema hirurškog zahvata koji nije izveden i minimalno invazivno, endoskopski. Na taj način se danas rade i neke operacije za koje se mislilo da endoskopski nisu izvodljive. U sve većem broju slučajeva, endoskopija je i jedna od osnovnih terapijskih metoda u ginekologiji, kaže dr Luka Anđelić, pionir ginekološke endoskopije u našoj zemlji

Vizuelna pretraga unutrašnjosti šupljih telesnih organa uz pomoć endoskopa -endoskopija - dijagnostički se koristi gotovo kroz ceo 20. vek. Poslednjih decenija, zahvaljujući tehnološkom unapređivanju endoskopske aparature, koristi se i za uzimanje biopsije, za vađenje stranih tela, u terapijske svrhe. Pokazala se, takođe, i kao najpodesnija za uvođenje hirurških instrumenata, odnosno za minimalno invazivnu hirurgiju kojoj je cilj da sa najmanje traume po okolne organe otkloni osnovne uzroke bolesti. U ginekologiji se savremeni pristup minimalno invazivnoj hirurgiji ranije svodio samo na vaginalne operacije, ali se danas koriste i najsavremenije endoskopske operacije, laparoskopija (u trbušnoj i karličnoj duplji, van materice) i histeroskopija (unutar materice). Štaviše, takozvana video endoskopija otvorila je put i operacijama na daljinu…

Adolescentna endoskopija

Pionir ginekološke endoskopije u našoj zemlji, dr Luka Anđelić, konsultant beogradske Opšte bolnice Bel Medic, kaže da u ginekologiji danas nema ni jedne procedure koja nije urađena i endoskopskom metodom, od lečenja benignih cisti do najkomplikovanijih malignih oboljenja. Ovo je vrlo značajno zbog toga što terapijska ginekološka endoskopija – minimalno invazivne laparoskopske i histeroskopske operacije - pacijentkinje pošteđuje postoperativnog bola i obezbeđuje im daleko brži oporavak. Dr Anđelić, koji godišnje izvede i po 1000 endoskopskih operacija uključujući i video endoskopije (operacije na daljinu), poseban doprinos dao je razvoju adolescentne endoskopske hirurgije u našoj zemlji. Zahvaljujući preciznijoj dijagnostici, adolescentna endoskopija/endoskopska hirurgija omogućava da se kod mladih pacijentkinja očuva integritet reproduktivnih organa, odnosno mogućnost rađanja. 

            Ranije se, naime, kod devojčica sa akutnim stomačnim bolom nije dovoljno vodilo računa i o različitim ginekološkim uzrocima bola, već su mlade pacijentkinje upućivane direktno hirurgu, a rezultat toga je bio veliki procenat uklanjanja jajnika za koje se sumnjalo da su oboleli. Endoskopska dijagnostika, međutim, omogućava daleko bolju procenu stanja. Optički instrumenti iz unutrašnjosti abdomena šalju 20 puta uvećanu sliku posmatranih tkiva ili organa, na osnovu koje se preciznije određuje uzrok bola. Često on može da bude izazvan cistama na jajniku, ili uvrnutim jajnikom, a „krupni plan“ daje bolji uvid u to da li je i koliko je jajnik oštećen, i da li se može da se sačuva. Danas se to vrlo uspešno radi, ističe dr Anđelić, u 80 do 90 odsto slučajeva, zahvaljujući novoformiranoj, svetski vrednoj endoskopskoj ekipi beogradskog Instituta za majku i dete, koja je u tom domenu gotovo bez premca. 

Dijagnostičko-terapijske metode

Laparaskopija je minimalno invazivna hirurška procedura u kojoj se, najčešće kroz pupak i još dva sićušna reza, u trbušnu duplju uvode rigidne cevi, a kroz njih mala kamera i specijalni optički i hirurški instrumenti. U trbušnu duplju se prethodno upumpava tri do pet litara ugljen-dioksida, kako bi se trbušni zid malo podigao a pacijentkinja postavila u odgovarajući položaj (sa glavom naniže), radi lakšeg pristupa maloj karlici, te je u tako formiranoj „šupljini“ moguće obavljati operacije na više stomačnih organa. Pri izvođenju laparoskopije, koja inače zahteva anesteziju, hirurg proceduru ne posmatra direktno, već posredstvom kamere na posebnom monitoru. 

U histeroskopskim operacijama se koristi još manji optički instrumentarijum koji se uvodi direktno u šupljinu materice. Slika se takođe prenosi na ekran, što omogućava posmatranje njene unutrašnjosti i olakšava i one procedure koje su ranije izvođene sa mnogo problema - uklanjanje mioma, polipa, deformiteta materice, priraslica unutar uterusa. Danas se histeroskopske operacije izvode u jednodnevnoj hirurgiji, i često ne zahtevaju anesteziju. 

Dr Anđelić napominje da se i laparaskopija i histeroskopija u dijagnostičke svrhe najčešće primenjuju u nerazjašnjenim stanjima. Ginekolozi i specijalisti opšte i abdominalne hirurgije su, prema njegovim rečima, postigli konsenzus da se u slučajevima takozvanog akutnog abdomena (akutnog stomačnog bola), ako se u roku od osam sati ne postavi dijagnoza, primeni i endoskopska dijagnostika, a potom problem zajednički definiše – ukoliko je ginekološke prirode (upalni proces, vanmaterična trudnoća, ruptura ciste...) prelazi u ruke ginekologa, i obrnuto. Najbitnije je da se problem jasno identifikuje, čime se sprečavaju neželjene posledice. Takođe, nakon takve endoskopske dijagnostičko-terapijske procedure, pacijentkinja bolnicu napušta već u roku od 24 sata.

Prednosti i ograničenja

Ginekološka endoskopija se veoma brzo razvija, ističe dr Anđelić. Između ostalog, veliki napredak je postignut u sprečavanju ili zaustavljanju krvarenja pri odstranjivanju delova tkiva. Ranije su u te svrhe korišćene samo monopolarna, kasnije i bipolarna struja, a danas laser, plazmakinetička energija, kontrolisana bipolarna struja, ultrazvučni nož i mnoge druge novine. Takođe, endoskopski se danas izvode i neki operativni zahvati za koje se ranije mislilo da na takav način nisu izvodljivi - odstranjivanje velikih mioma, nekih deformiteta materice, malignoma materice i jajnika. Štaviše, u sve većem broju slučajeva, endoskopija je jedna od osnovnih terapijskih metoda u ginekologiji. 

            Kvalitet endoskopske hirurgije definisan je ne samo navedenim prednostima, već pre svega činjenicom da pacijentkinjama donosi manje bola i traume, manji gubitak krvi, minimalan ožiljak, brži oporavak i povratak poslu. I priprema za endoskopsku operaciju je znatno kraća, a već dva sata posle hirurškog zahvata pacijentkinja staje na noge i može da hoda. Iz bolnice se otpušta najčešće već narednog dana i može da se bavi intelektualnim poslovima; fizičkim aktivnostima, čak i profesionalnom bavljenju sportom, može da se vrati već za sedam dana. 

Infekcije i postoperativne upale, inače najučestalije komplikacije klasičnih operacija i dugog boravka u bolnici, retke su i registruju se u promilima. Posle endoskopskih operacija nema pojave priraslica, ili su one minimalne. I sa ekonomskog aspekta gledano, endoskopska hirurgija ima prednosti. Sama operacija jeste skuplja od klasične jer zahteva specijalnu opremu i njeno stalno zanavljanje, ali prevaže ušteda koja se ostvaruje kroz manji broj bolničkih dana, manju zauzetost postelja, i bržu rekonvalescenciju pacijenata koja podrazumeva kraća bolovanja. 

Dr Anđelić takođe napominje da endoskopska hirurgija ima i svoja ograničenja, budući da u određenim slučajevima nikad u potpunosti neće moći da zameni klasičnu hirurgiju. Ginekološka endoskopska hirurgija može, na primer, da bude ograničena i samom osnovnom bolešću. Zbog minimalnih rezova kroz koje se izvodi, nemoguće ju je primeniti ako je miom vrlo masivan, ili ako cista ima malignitet takvog tipa da se za njeno uklanjanje ipak mora otvoriti mnogo veće polje. Takođe, ako su prethodne operacije ostavile ogromne priraslice, devastacije tkiva, ili napravile specifične pripoje creva, uslovi za izvođenje endoskopske operacije krajnje su nepovoljni. 

Operacije na daljinu

Endoskopska hirurgija je, s druge strane, sofisticirana hirurgija koja svedoči o kvalitetu i uspešnosti određene zdravstvene ustanove, i svakako „pripada“ mlađim generacijama, hirurzima koji se obrazuju uz kompjuterske tehnologije i kojima nisu strane virtuelne metode obuke, kaže dr Anđelić. Svaka obiljna zdravstvena ustanova bi, prema njegovom mišljenju, u sklopu ginekoloških operacija trebalo da izvede više od 50 odsto minimalno invazivnih hirurških zahvata, endoskopskom metodom, ali su ustanove koje time mogu da se pohvale retke, čak i u svetu. Kao primer izuzetne uspešnosti na tom planu dr Anđelić navodi Opštu bolnicu u Subotici, u kojoj je radio više decenija i edukovao mnoge svoje kolege ginekologe, te oni danas izvode čak 65 odsto minimalno invazivnih procedura a pojedini među njima i više. 

            Prisečajući se vremena prvih endoskopskih operacija, osamdesetih godina prošlog veka (1986. godine), dr Anđelić kaže da one tada nisu bile praćene kamerom, te su bile teške za izvođenje i ne naročito popularne, zbog položaja tela hirurga koji je endoskopski zahvat mogao da izvodi isključivo direktno kroz optički instrument – ležeći na pacijentu. Procedura je značajno unapređena sa pojavom specijalne kamere koja sliku iz utrobe pacijenta prenosi na ekran, i sa sve kvalitetnijom slikom koja se neprestano poboljšava (HD sistem, full HD, 4K, 3D...). Opšta bolnica u Subotici endoskopsku kameru je pribavila 1992. godine i u toj ustanovi se sa klasične laparaskopije ubrzo prešlo na video endoskopiju, koja ima nesumnjive prednosti. 

            Sa video endoskopijom otvoren je put i operacijama na daljinu, o kojima se isprva u svetu razmišljalo u kontekstu eventualnih hirurških zahvata u kosmosu. Iako ta izvorna zamisao nije realizovana, od ideje se ipak nije odustalo zato što se ona pokazala kao vrlo korisna.  Jer, uprkos tome što su endoskopski hirurzi već znatno brojniji, vrhunskih je relativno malo, pa se oni posredstvom operacija na daljinu zapravo pošteđuju teškog fizičkog rada, kaže dr Anđelić. Endoskopske operacije, a posebno najteži slučajevi odstranjivanja retroperitonealnih tumora, zahtevaju od endoskopskog hirurga da tokom izvođenja zahvata i po nekoliko sati stoji u vrlo neugodnom položaju.  Ovako, međutim, hirurg može da radi u komotnim uslovima, sedeći u kabini, gde u 3D tehnici posmatra sliku koju optički instrumenti beleže u telu pacijenta; na osnovu toga on upućuje komande hirurškom robotu („Da Vinči“) koji obavlja endoskopsku operaciju, dok ga na licu mesta hirurškim instrumentima opslužuje lekar-asistent. O napretku te robotike, i operacijama na daljinu, možda najbolje svedoči podatak da je video endoskopijom, još 2000. godine, izvedena jedna od najkompleksnijih, takozvana Werthaim operacija radikalnog odstranjivanja materice i limfnih čvorova. 

Virtuelne metode obuke

U početku je tehnika endoskopske hirurgije na daljinu bila insuficijentna u tom smislu što je slika dolazila sa znatnim zakašnjenjem u odnosu na pokret koji izvodi hirurg, ali se i to vremenom svelo na 0,2 sekunde, što je za oko dosta prihvatljivo, a kvalitet slike je pri tom izvanredan, i ne razlikuje se od onoga što vidi i hirurg u operacionoj sali. Štaviše, hirurška oprema je već tako ergonomski koncipirana da se operacije bolje izvode u robotici nego na klasičan način. Dr Anđelić, međutim, naglašava da hirurg koji upravlja robotikom kao svojom produženom rukom, mora izvanredno da poznaje i klasičnu hirurgiju, i endoskopiju. Procedura je izuzetno komplikovana i zahteva ogromno znanje i umeće. 

Govoreći o budućnosti endoskopske hirurgije, dr Anđelić kao važnu temu označava obnavljanje stručnog kadra, pre svega zbog činjenice da je za ovladavanje njenim veštinama  najbitnije kontinuirano vežbanje, beskonačno ponavljanje jednih te istih pokreta kako bi ruka hirurga stekla sigurnost. Takođe je nezaobilazna činjenica da je endoskopska hirugija nastavak klasične, pa njome ne može da se bavi neko ko nije u potpunosti ovladao pre svega klasičnom hirurgijom. Dr Anđelić dodaje da endoskopski hirurg između ostalog mora da bude osposobljen da odgovori na sve moguće komplikacije, odnosno mora da zna šta treba da  uradi ako se endoskopska operacija ne odvija kako treba. Broj konverzija iz endoskopske u klasičnu hirurgiju, u slučajevima komplikacija, relativno je mali, ali su konverzije ponekad neophodne. 

Da bi se dostigla potrebna uvežbanost u klasičnoj hirurgiji, danas, srećom, nije neophodno da se operacije izvode na pacijentima zato što su sve postojeće hirurške procedure virtuelno obrađene i mogu da se obavljaju na trenažeru i na kompjuteru. Jedini virtuelni simulator na ovim prostorima postoji u Subotici, a nabavljen je zahvaljujući IPA projektu prekogranične saradnje, kaže dr Anđelić. Do sad je na njemu gotovo 300 ginekologa i hirurga proverilo svoje potencijale da se bave endoskopskom hirurgijom. Nije, naime, svako sposoban za preadaptaciju sa klasične na laparoskopsku hirurgiju, a virtuelni simulator daje ocenu te sposobnosti. 

U Srbiji, inače, godišnje treba da bude obavljeno oko 10.000 ginekoloških endoskopskih operacija, ali se izvede tek oko četvrtina tog broja.

Otkrivanje hromozomskih anomalija fetusa

U savremenoj perinatologiji je tendencija da se prenatalni skrining i prenatalna dijagnostika započnu u što ranijem periodu graviditeta kako bi se blagovremeno otkrile rizične trudnoće i o njima povela posebna briga. Prof. dr Ljiljana Mirković, specijalista ginekologije i akušerstva, perinatolog, u okviru te teme posebno ukazuje na jedan od aspekata prenatalne dijagnostike - blagovremeno otkrivanje hromozomskih anomalija ploda  

Većina beba rode se zdrave. Ipak, svaka nova trudnoća je za buduće roditelje, posebno za majku, ne samo vreme radosnog iščekivanja već i vreme velike strepnje. Da li će biti komplikacija u trudnoći, da li će se beba pravilno razvijati, najčešća su strahovanja i u najnormalnijim trudnoćama. Prof. dr Ljiljana Mirković, specijalista ginekologije i akušerstva, perinatolog, načelnica Odeljenja intenzivne akušerske nege u Klinici za ginekologiju i akušerstvo KCS, kaže da uprkos tome što ni savremena medicina ne može da ponudi stopostotno pouzdana predviđanja, u odgovoru na ova pitanja prenatalni skrining i prenatalna dijagnostika mogu da daju mnoge dragocene podatke. Između ostalog, mogu da daju podatke o naslednoj osnovi deteta, odnosno o genetskim anomalijama i hromozomskim oboljenjima ploda. Govoreći o tom aspektu prenatalne dijagnostike, prof. Mirković napominje da, šire gledano, prenatalna dijagnostika prati rast i razvoj fetusa, ali i stanje trudnice tokom devet meseci. Perinatolog istovremeno brine o dva ravnopravna pacijenta čiji međusobno isprepletani fiziološki i patološki procesi ponekad ozbiljno ugrožavaju zdravlje trudnice i mogu da imaju neizvestan ishod u pogledu zdravlja bebe.

Blagovremeni skrining

Prenatalni skrining je neinvazivni pregled široke populacije trudnica s ciljem da se izdvoji rizična grupa trudnica kojima će se potom preporučiti invazivni prenatalni dijagnostički postupci. Uz rutinske skrining testove koji ne predstavljaju rizik ni za majku ni za bebu - laboratorijske analize i ultrazvučni pregled (UZ) - preporuka je da se, u periodu između jedanaeste i četrnaeste nedelje trudnoće, uradi i specifičan dabl test (double test), kao najbolji i najosetljiviji skrining za hromozomska oboljenja. Prof. Mirković naglašava da pozitivan nalaz skrininga nikako ne znači definitivnu dijagnozu da je kod bebe poremećen broj ili struktura hromozoma; to je samo signal da dodatno treba primeniti invazivne procedure prenatalne dijagnostike koji predstavljaju egzaktne načine za dijagnostikovanje eventualnih hromozomskih oboljenja ploda.

U svetu je tendencija da se prenatalni skrining i prenatalna dijagnostika započnu u što ranijem periodu trudnoće da bi se blagovremeno otkrile one koje su rizične i o njima povela posebna briga. Danas je to period od 11. do 14. nedelje graviditeta, kada je važno da se urade laboratorijske analize, dabl test, dopler pregled arterija koje vaskularizuju matericu, skrining na pojavu preeklampsije (posebnog oblika hipertenzije, kombinovanog sa drugim poremećajima, koji je vezan isključivo za trudnoću), ispitivanje infekcija, i drugo. 

U tom periodu trudnoće beba je dovoljno velika, ali i dovoljno mala, kaže prof. Mirković.  Dovoljno je velika da se UZ pregledom mogu diferencirati njen vrat, vratni nabor, nos, nosna kost, ručice, osnovni četvorošupljinski presek srca. Takođe, već je dovoljno sintetisanih posteljičnih supstanci koje mogu da se izmere pregledom krvi majke, te svi pomenuti (kombinovani) podaci omogućavaju procenu određenih rizika. S druge strane, beba je u tom periodu i dovoljno mala da trudnoća, ukoliko ima ozbiljnih problema, eventualno može da se prekine dok to još nije štetno po zdravlje žene i dok se ona još nije previše emotivno vezala za trudnoću. 

Prof. Mirković napominje da se kod trudnica starijih od 35 godina trudnoća smatra rizičnom već od samog početka. Poznato je da je kod žena starije dobi deoba jajnih ćelija u momentu oplodnje nepreciznija nego kod mlađih žena, što nosi rizik da pri spajanju jajne ćelije sa spermatozoidom dođe do hromozomskih poremećaja. Ukoliko u bliskoj porodici trudnice, ili u porodici oca deteta već postoje slučajevi hromozomskih poremećaja (Daunov sindrom, i drugo), takva trudnoća se odmah izdvaja kao rizična. Trudnicama kod kojih se UZ pregledom utvrdi da plod nije morfološki normalno razvijen a da anomalija može da ima veze sa genetikom, savetuje se, isto tako, neka od procedura prenatalne dijagnostike. Rizične trudnoće selekcionišu se i u redovnom skriningu trudnica.

Dabl test, skrining metoda prvog tromesečja trudnoće (koja se sastoji iz pomenutog UZ pregleda i analize krvi majke) omogućava prvu procenu verovatnoće da beba možda pati od Daunovog sindroma ili neke druge hromozomske anomalije. U drugom tromesečju trudnoće može da se uradi takozvani tripl test (Triple test), a kasnije i amniocenteza, dijagnostička metoda analize plodove vode. Naglašavajući da dabl test svedoči samo o verovatnoći hromozomskih anomalija, prof. Mirković napominje da testovi ispitivanja nasledne osnove ne daju podatke o funkcijama organa i organskih sistema fetusa (ne pokazuju da li beba dobro vidi, čuje, i drugo), već da se morfologija ploda (oblik i struktura bebinih organa) tokom trudnoće prati UZ pregledima. Mnogi aspekti fizičkog i mentalnog zdravlja ploda, dodaje prof. Mirković, još uvek su nepoznanica.

Invazivne dijagnostičke metode

            Prenatalna dijagnostika je samo jedan od segmenata praćenja trudnoće. Obuhvata tri invazivne procedure ispitivanja nasledne osnove ploda: biopsiju horionskih čupica, amniocentezu i kordocentezu, odnosno ispitivanja broja hromozoma i analizu strukture hromozoma. Kao najčešće hromozomske anomalije prof. Mirković navodi trizomiju 21. para hromozoma („mongoloidi“), trizomiju 18. para, trizomiju 13. para hromozoma, poremećaj broja polnih hromozoma, nedostatak jednog hromozoma, umnoženost cele garniture hromozoma, i druge. 

Pored ovih numeričkih aberacija hromozoma, javljaju se i strukturalne anomalije kao što su parcijalni nedostatak gena u strukturi hromozoma, ili pojava viška gena, što takođe može nepovoljno da utiče na zdravlje fetusa. Moguće su i inverzije i translokacije gena u okviru ukupne normalne količine genetskog materijala ploda. Prof. Mirković ističe da je, u ukupnom genetskom materijalu fetusa, 95 odsto regulatornih gena, a samo 5 odsto gena koji daju šifru za sintezu različitih proteina.

Kompleksnost građe hromozoma čoveka i mapiranje gena za određene bolesti u stalnom su naučnom fokusu. Prof. Mirković dodaje da se, uz prenatalnu dijagnostiku, danas mogu raditi i genska ispitivanja, što su još detaljnije metode identifikovanja nekih naslednih bolesti, ali se ta ispitivanja ne rade rutinski već u jasno indikovanim slučajevima - ako je roditelj oboleo, ako u porodici postoji nosilac obolelog gena, ili ako se na osnovu ultrazvučnih pregeleda posumnja na genska oboljenja ploda. 

            Biopsija horionskih čupica je uzimanje uzorka tkiva iz kog se formira posteljica. Posteljica ploda ima istu genetsku osnovu kao sam plod, pa je ta činjenica iskorišćena za što ranije ispitivanje nasledne osnove ploda. Prednost ove metode je u tome što se ona može izvesti već posle devete nedelje trudnoće, te pruža šansu da se, ukoliko nešto nije u redu, trudnoća prekine na najjednostavniji način, klasičnom kiretažom. Ipak, ova metoda se ne preporučuje pre desete nedelje gestacije, zbog pojave kongenitalnih razvojnih anomalija fetusa. Takođe, mana metode je i njena relativna netačnost; podrazumeva i fenomen „mozaika“, što znači da se događa da uzorak tkiva bude uzet sa obolelog delića posteljice dok su ostatak posteljice i sam plod zdravi, i obrnuto. Procena primene biopsije horiona se zato donosi na osnovu kompletnog sagledavanja prednosti i mana ove metode u datoj situaciji.

            Amniocenteza je klasična metoda analize plodove vode kojom se ispituje svih 46 hromozoma, uključujući i polne, a obavlja se u periodu od 16. do 18. nedelje trudnoće. Procedura se izvodi u uslovima antisepse, vrlo tankim iglama za jednokratnu upotrebu i uz antibiotsku profilaksu, te je minimalno invazivna i vrlo bezbedna. Prof. Mirković kaže da amniocenteza danas nosi izuzetno mali rizik za komplikacije kao što su pucanje plodovih ovojaka, infekcija, ili spontani pobačaj, jer se o svemu tome preventivno vodi računa. Prednost amniocenteze nad biopsijom horiona jeste u tome što je minimalno invazivna i tačnija. 

            Ukoliko se iz bilo kog razloga zakasni sa pomenutim prenatalnim ispitivanjima, ili se tek u kasnijoj fazi trudnoće pojavi indikacija za ispitivanje nasledne osnove ploda, posle 21. nedelje graviditeta može da se primeni vrlo pouzdana dijagnostička metoda kordocenteza. Punkcijom fetalnog pupčanika pod ultrazvučnom kontrolom, pri kordocentezi se uzima uzorak krvi ploda i njegovom analizom se, između ostalog, može ispitati i nasledna osnova. Kordocenteza je tehnički najzahtevnija procedura prenatalne dijagnostike sa, uslovno rečeno, najvećim rizicima, ali iskusni perinatolozi, prema rečima prof. Mirković, vrlo uspešno izvode i tu intervenciju. 

Genska ispitivanja i fetalna terapija

            Neinvazivne metode ispitivanja nasledne osnove ploda jesu metode budućnosti koja je, zapravo, već počela. Prof. Mirković ukazuje na nove metode hromozomskih ispitivanja kojima se u majčinoj krvi traga za fetalnim ćelijama, odnosno za fetalnim genetskim materijalom (DNK ili RNK), zahvaljujući tome što uvek postoji neka razmena genetskog materijala između majke i ploda. Količina genetskog materijala ploda u krvi majke jeste veoma mala ali je ipak dovoljna da na osnovu nje, određenim laboratorijskim postupcima,  može da se ispita nasledna osnova ploda. Zasad, mana ovih metoda je relativno visok stepen nesigurnosti, velika kompleksnost i visoka cena koštanja tih procedura, ali one su svakako pravac u kome će se dalje razvijati metode ispitivanja nasledne osnove ploda.

            Govoreći o budućnosti prenatalne dijagnostike, praćenju trudnoće i perinatologiji uopšte, prof. Mirković dodaje da su sva dosadašnja saznanja o fiziologiji i patofiziologiji fetusa imala za rezultat i razvoj prenatalnih terapeutskih postupaka. Komplementarno prenatalnoj dijagnostici i njenom cilju da se pre rođenja deteta ukaže na njegove moguće zdravstvene probleme, prenatalna (fetalna) terapija ima za cilj da neke od tih problema eventualno reši ili olakša, odnosno da poveća šanse da se dete rodi zdravo. Uključujući i hirurške procedure, specijalnim terapijskim metodama se na fetusu mogu izvesti mnoge intervencije - različite drenaže (kod opstrukcije urinarnog trakta, na primer), ablacije krvnih sudova (u slučajevima pojave međusobnih transfuzija krvi između blizanaca), davanje medikamentne terapije (kod pojave fetalnih aritmija, na primer) i drugo.

            Prof. Mirković zaključuje da je, u poslednje dve decenije, zahvaljujući razvoju prenatalnog skrininga i prenatalne dijagnostike, „piramida“ praćenja trudnoće potpuno obrnuta. Ranije je bila tendencija da se trudnice učestalije pregledaju tek pred porođaj, a danas se najveći broj pregleda savetuje upravo u najranijem, prvom trimestru trudnoće. Želja je da se ta granica dodatno pomeri na još raniji period graviditeta i da se tako omogući blagovremena fetalna terapija, uvedu što ranije eventualne mere prevencije ili, na zahtev trudnice, razmotri prekid trudnoće u slučaju da plod ima teška mentalna i fizička oštećenja.

U slučajevima visokorizičnih trudnoća, nezaobilazna tema je i zakonska regulativa.  Prof. Mirković kaže da je primena postupaka prenatalne dijagnostike nešto što se pacijentkinji može izneti samo kao predlog. Odluku donosi sama, na osnovu ličnog stava, dogovora sa partnerom (ocem deteta), ponekad i na osnovu verskih i etičkih ubeđenja. Pacijentkinje imaju pravo da trudnoću nastave čak i ako im se ukazuje na mogućnost lošeg postnatalnog ishoda jer roditelji ponekad žele da brinu i o detetu sa posebnim potrebama. 

Očekivanje deteta dovodi ljude u vrlo različite i ponekad vrlo kompleksne životne situacije u kojima je, prema rečima prof. Mirković, veoma važna dobra komunikacija lekara i pacijentkinja. Ukoliko je savet lekara da se trudnoća prekine, u našoj zemlji je to zakonom jasno regulisano. Do 10. nedelje, trudnoća može da se prekine na zahtev trudnice starije od 16 godina. Posle 10. nedelje graviditeta, trudnoća može da se prekine isključivo iz medicinskih razloga, onda kad se na osnovu medicinskih indikacija utvrdi da se na drugi način ne može spasiti život ili otkloniti teško narušavanje zdravlja žene, odnosno onda kad se na osnovu naučno-medicinskih saznanja može očekivati da će se dete roditi sa teškim telesnim ili duševnim nedostacima. Ovakve odluke donose Etički odbori nekoliko ginekoloških ustanova tercijarnog značaja u Srbiji.

Medicina kao desna ruka prirode

Savremena medicina u ginekologiji i akušerstvu raspolaže moćnim dijagnostičkim metodama kojima se sa visokim procentom sigurnosti može proceniti da li se individualna trudnoća može završiti prirodnim porođajem. Nemediciran, fiziološki porođaj za ženu je najbezbolniji i psihološki najpovoljniji, kaže dr Vladimir Vajs, ginekolog akušer u Opštoj bolnici Bel Medic

Trudnoća i porođaj danas bi mogli da budu optimalna kombinacija jednog sasvim prirodnog (fiziološkog) procesa i sigurnosti koju pruža savremena medicina za slučaj da dolazak bebe na svet ne teče onako kako je priroda odredila. Dr Vladimir Vajs, ginekolog akušer beogradske Opšte bolnice Bel Medic, kaže da oko 80 odsto žena iznese trudnoću koja može da se završi prirodnim fiziološkim porođajem dok se patološke trudnoće, koje zahtevaju medicinsku pomoć, javljaju u samo 20 odsto slučajeva. Incidenca carskih rezova je, međutim, u pojedinim zemljama u svetu čak 50 do 70 odsto, što je velika nesrazmera. Prema dr Vajsu, razlog za to je neadekvatan odnos prema trudnoći i porođaju, i uvrežen stav da treba da ih „vodi“ akušer a ne priroda. Dr Vajs, naprotiv, smatra da je praćenje trudnoće i porođaja bez nepotrebnog ili suvišnog uplitanja vrhunac profesionalnog akušerskog umeća. 

Znanje i mogućnosti

„Najbolji akušeri su oni koji, zahvaljujući suverenom vladanju stručnim znanjem, znaju kad su potrebni a kad nisu potrebni“, kaže ovaj zagovornik prirodnog (fiziološkog), nemediciranog porođaja. Dr Vajs je bio jedan od vodećih realizatora pilot projekta za takozvani nemedicirani porođaj koji je, po uzoru na neka italijanska iskustva, svojevremeno sproveden i u porodilištu u Pančevu. To je porođaj koji se potpuno prepušta prirodi ukoliko praćenje trudnoće pokaže da je to sasvim bezbedno po majku i bebu. Ne izaziva se niti ubrzava medikamentima ili akušerskim intervencijama. 

Nemedicirani, fiziološki porođaj ima logične i nesumnjive prednosti nad „zakazanim“ i od strane lekara „vođenim“ porođajem. Kao što je trudnoća potpuno prirodno fiziološko stanja žene, tako je i fiziološki porođaj najbezbolniji, i porodilja se psihološki mnogo bolje oseća. Ali, nisu sve trudnice kandidati za to, niti svako porodilište ispunjava uslove da ih omogući porodiljama. 

Preventivna dijagnostika

Idealno bi bilo da se žena javi ginekologu onda kad planira trudnoću, savetuje dr Vajs kako bi svi preventivni pregledi bili urađeni pre graviditeta, i ona sa što manje medicinskog “ometanja” ušla u period života u kome treba da uživa u svakom smislu. Preventiva je aksiom dobrog zdravlja, a u pripremi i praćenju trudnoće je prioritetna, i u tu svrhu se primenjuju različite dijagnostičke procedure koje su i inače važne za zdravlje žene (papa test, kolposkopija, cervikalni i vaginalni brisevi, i drugo). 

            Tokom trudnoće, zdravlje i razvoj ploda mogu da se proveravaju laboratorijskim analizama, merenjem nuhalne translucence, ranom amniocentezom, kasnom amniocentezom, CTG (kardiotokografijom), doplerskom ultrazvučnom (UZ) dijagnostikom i drugim procedurama. Laboratorijska analiza plodove vode i dalje je suverena metoda za otkrivanje malformacija ploda, ali je uzimanje plodove vode, amniocenteza, invazivna dijagnostička procedura. Amniocenteza, a posebno rana amniocenteza - iako u retkim slučajevima - može da bude okidač za prevremene kontrakcije i pobačaj. Danas, međutim, postoje testovi kojima se trudnice selektuju na one kod kojih je potreban veći nivo opreznosti pa se tom selekcijom izbegavaju nepotrebne amniocenteze. 

Kao posebno značajnu i moćnu a potpuno neinvazivnu i neškodljivu dijagnostičku metodu, dr Vajs izdvaja UZ, koji je danas toliko sofisticiran da omogućava pregled mnogih parametara koji su ranije bili nedostupni. Zahvaljujući tome, znatno je manja potreba za eventualnim ginekološkim i akušerskim pregledima. Ultrazvučno se radi i cervikometrija (merenje dužine grlića materice), kao i merenje nuhalne translucence (vratnog nabora ploda) kojim se utvrđuju eventualne genetske anomalije ploda. 

Zdravstveni sistem naše zemlje propisuje određenu dinamiku praćenja trudnoće putem laboratorijskih i UZ analiza - u prvoj polovini trudnoće na svakih mesec dana, u drugoj polovini (od 28. do 37. nedelje) na 14 dana, i od 37. nedelje do porođaja na nedelju dana. Ovim preventivnim pregledima utvrđuje se da li se trudnoća, odnosno plod, razvija prirodnim tokom. Žena u trudnoći treba da je upoznata sa fiziologijom graviditeta kao prirodnog a ne nekog bolesnog stanja, kaže dr Vajs, i u skladu s tim treba i da se ponaša - bez ograničenja, ali slušajući sebe i svoje telo. Ukoliko se oseća dobro, dovoljno je da odlazi na pomenute preventivne preglede. Naravno, ako oseća bilo kakve neuobičajene tegobe ili drastične promene, treba da se javi lekaru. 

Rađanje u “kasnim” godinama

Da li stanje trudnice i ploda dozvoljavaju da se porođaj prepusti prirodnom fiziološkom toku, procenjuje se tokom 35. ili 36. nedelje trudnoće. Procena se vrši na osnovu karlične prezentacije, veličine i položaja ploda i drugih parametara. Trudnica je ta koja treba, ukoliko ima izbora, da odlučuje o načinu na koji će se porađati, ali dr Vajs podseća na vrlo značajan podatak da najveći broj trudnoća dozvoljava nemedicirani porođaj. Razni oblici medikamentnih ili akušerskih intervencija neophodni su u znatno manjem broju slučajeva, zbog raznih ograničenja kao što su godine starosti ili oboljenja trudnice, i zdravstveni problemi ploda. 

Biološki najpovoljniji životni period za rađanje deteta je između 20. i 30. godine starosti, najkasnije do 35, ali je to danas sociološki izmenjeno. Trudnoća i roditeljstvo se iz raznih razloga sve češće pomeraju za kasnije godine. Ali, ne samo što priroda ne limitira proces humane reprodukcije, ističe dr Vajs, već je i savremena medicina u tome prati i veoma joj pomaže sofisticaronom dijagnostikom i prognostikom. “Dok god postoji (individualni) prirodni okvir za trudnoću i rađanje, postoji i šansa za to. Najstarija trudnica čiju sam trudnoću pratio imala je 46 godina, i uspešno se porodila. Zašto da tu ‘mladost’ ne produžimo i dalje kad nam medicina to omogućava, uz odgovarajući brigu o ginekološkom zdravlju žene”, kaže dr Vajs. Svakako da nije isto kad trudnica ima 20 ili 40 godina, ni fizički ni mentalno. Ali, ukoliko je ginekolog akušer stručan, iskusan i racionalan, on će lako prepoznati da li je fiziološki ili asistirani porođaj moguć i bezbedan i kod trudnice u kasnijim godinama. 

Fiziološki porođaj

Trudnoća uobičajeno traje 280 dana (40 nedelja), a takozvani očekivani termin porođaja u rasponu je od 37. do 42.  nedelje trudnoće. Precizniji „termin“ porođaja teško je odrediti zato što se procena zasniva na nepouzdanim podacima - datumu poslednje menstruacije koji nije identičan sa datumom oplodnje – tako da uvek postoji nedoumica o zrelosti trudnoće. U „izračunatom“ terminu dogodi se samo oko 20 odsto porođaja.

Ukoliko porođaj ne započne do kraja 40. nedelje, tokom dve sedmice koje slede šanse za odlične rezultate porođaja se smanjuju, kaže dr Vajs. Tada je ponovo potrebno da se provere različiti parametri. Obavljaju se CTG, doplerska merenja, merenje količine plodove vode, biometrijski pokazatelji veličine ploda, i drugo, s ciljem da se odredi da li je potrebna akušerska intervencija. Po isteku  42. nedelje, nema uslova za fiziološki već isključivo za asistirani porođaj.  

Prirodni porođaj je fiziološko a ne patološko stanje koje zahteva intervenciju, naglašava dr Vajs. Medicini ni danas nije poznat mehanizam kojim priroda pokreće porođaj, ali se svakako zna da je njegovo prirodno trajanje, iako individualno, prosečno od 9 do 12 sati. Za razliku od aktivno vođenog, asistiranog porođaja (hemijske stimulacije, razne akušerske intervencije koje imaju za cilj da ubrzaju porođaj), fiziološki porođaj traje duže, upravo zbog toga što nema “nasilja” nad prirodom.  

Objašnjavajući zašto je fiziološki porođaj najbezbolniji, dr Vajs se osvrnuo na fiziologiju porođaja. Među mnogim hormonima koji su uključeni u složeni čin (po)rađanja, posebno su značajni oksitocin, endorfini i adrenalin. Priroda je „predvidela“ da se na kraju trudnoće telo trudnice hormonskim delovanjem pripremi za porođaj, da se relaksira i „otvori“. Hormon relaksin opušta zglobove kako bi se karlica maksimalno „otvorila“, a prostaglandini potpuno opuštaju matericu. Krvotokom kola oksitocin, poznat i kao „hormon ljubavi“, koji trudnicu psihološki priprema za porođaj i koji izaziva kontrakcije materice. Oslobađaju se i endorfini, supstance slične morfijumu, koje treba da je zaštite od bola. Pod dejstvom oksitocina, mišići materice kontrahuju u nekoliko različitih pravaca - na početku porođaja i prema dole i prema gore, a kad se materica dovoljno otvori (10 cm), mišići na vrhu materice guraju ka dole. Zahvaljujući plodovoj vodi, ove mehaničke sile ravnomerno se šire matericom i porođaj, sa kompletnim ovojem sa plodovom vodom, karakterišu kontrakcije sa najmanje bola. Povrh svega, sam doživljaj potpuno fiziološkog porođaja čini da se žena psihološki oseća mnogo bolje nego pri asistiranom porođaju. 

Sigurnost i spokojstvo

Ukoliko se žena, tokom porođaja, iz bilo kog razloga oseća uznemireno, napeto, ili strahuje, telo oslobađa hormon adrenalin koji ga evolutivno priprema za odbranu od opasnosti - mišići se stežu, proizvodnja oksitocina se dramatično smanjuje, endorfini su blokirani. Telesni organi koji nisu od značaja za ovaj instinktivni borba-ili-beg refleks (kao što je, na primer, materica) imaju manji dotok krvi, što znači da beba dobija manje kiseonika a porodilja oseća veći bol. Ukoliko je vodenjak probušen - što je praksa u savremenom akušerstvu - i nema plodove vode, porođaj je vrlo brz, ali toliko bolan da ponekad iziskuje dalju intervenciju kao što je primena sredstva za obezboljavanje (epidural). Takođe, pri asistiranom porođaju se, za izazivanje ili ubrzavanje kontrakcija, injektira sintetički hormon oksitocin. Ukoliko je porodilja u tim trenucima uznemirena i uplašena, u intervenciju oksitocinom će se „umešati“ i povišeni telesni adrenalin a endorfina će tada biti nedovoljno, te će kontrakcije materice biti veoma bolne. 

Za nesmetan tok prirodnog fiziološkog porođaja od presudnog značaja je, napominje dr Vajs, da je porodilja psihofizički spremna za rođenje deteta, da poznaje fiziologiju porođaja i da pred porođaja ima povoljne uslove - tih, miran i prijatan ambijent sa nenarušenom privatnošću - da se oseća sigurno i spokojno. Uloga lekara pri takvom porođaju je, zaključuje dr Vajs, samo da ga prati i da se «umeša» isključivo u trenutku kad prepozna da porođaj ne teče prirodnim tokom.                                     

Povratak prirodnom porođaju trend je u mnogim zemljama Zapada. Dr Vajs navodi primer malog porodilišta u Firenci gde je specijalizirao nemedicirani porođaj, a u kome postoje upravo takvi uslovi, gotovo kućna atmosfera. U toj ustanovi se, međutim, dogodi svega oko 300 porođaja godišnje zato što je uslove za fiziološki porođaj, izuzimajući kućni ambijent, moguće obezbediti samo u malim porodilištima. Veliki bolnički centri svakako nisu mesto, bilo gde u svetu, gde se za prirodni porođaj mogu obezbediti potreban mir i komfor. Takođe, praćenje prirodnog porođaja podrazumeva da se kompletan medicinski tim podredi porodilji, što je za bolničko osoblje vrlo zahtevno i u velikim gradskim porodilištima je neizvodljivo.  

ŠTA JE GESTACIJSKA HIERTENZIJA?

Gestacijska hipertenzija je pojava povišenog krvnog pritiska posle 20. nedelje trudnoće, kod trudnica sa prethodno normalnim krvnim pritiskom. Bolest obično nestaje posle trudnoće i nema značajno povišen rizik po majku i fetus.

ŠTA JE PREEKLAMPSIJA?

Preklampsija je ozbiljno oboljenje koje je jedan od vodećim razloga smrtnosti majke i fetusa u trudnoći. Preeklmapsija je jedan od vodećih uzroka prevremenog jatrogenog porodjaja i jedna od najčešćih medicinskih komplikacija u trudnoći.  Deli se na ranu (pre 34. nedelje trudnoće) i kasnu (posle 34. nedelje trudnoće). Rani početak preeklampsije uvek ukazuje na teže oboljenje, koje najčešće zahteva prevremeni porodjaj da bi se prevenirale po život opasne komplikacije za majku i fetus. Bolest je multiorganska i progresivna. Jednom ispoljenja preeklampsija, posebno rana, će se uvek pogoršavati ako se ne primene adekvatne medicinske procedure. Pored povišenog krvnog pritiska preeklampsija ima simptome i znake oboljenjna drugih organa i organskih sistema trudnice. Proteinurija je najčešće udružena sa povišenim krvnim pritiskom kod preeklampsije, ali od 2013. godine preeklampsija se dijagnostikuje i ako postoji blago povišen krvni pritisak, bez proteinurije, a uz  pojavu jedne od sledećih karakteristika: intezivna glavobolja, smetnji sa disanjem, porast kreatinina u serumu, porast jetrinih enzima ili pad broja trombocita. Preeklampsija sa ovim karaketristikama se označava kao «teška preeklampsija». Značajno povišen krvni pritisak i bez drugih simpotoma i znakova (viši od 160/110 mm Hg) se takodje  smatra  teškom preeklampsijom.

ŠTA JE HRONIČNA HIPERTENZIA ?

Povišen krvni pritiska pre trudnoće ili pojava povišenog krvnog pritiska pre 20.nedelje trudnoće se označavaju kao hronična hipertenzija. Na hroničnu hipertenziju posle 20. nedelje trudnoće može se superponirati preeklampsija. Superponirana preeklampsija takodje može imati karateristike «teške preeklampsie».

ŠTA JE HELLP SINDROM?

HELLP sindrom je hitno medicinsko stanje u trudnoći. HELLP sindrom se karakteriše pojavom hemolize (razgradjnja eritrocita), porasta jetrinih enzima i padom broja trombocita. Najvažniji simptom HELLP sindroma su bol u gornjem delu trbuha, muka, gadjenje i povraćanje koji su prisutni kod 90% pacijentkinja sa HELLP sindromom. Pojava ovih simptoma posle 20. nedelje trudnoće mora se smatrati HELLP sindromom dok se ne dokaže suprotno jednostavnim laboratorijskim analizama ( uzimanje krvne slike, jetrinih enzima i laktat dehidrogenaze).

ŠTA JE EKLAMPSIJA?

Eklampsija se karaketriše pojavom toničko - kloničkih grčeva kod trudnica posle 20 nedelje trudnoće,  kojim ne mora obavezno prethoditi preeklampsija.

FAKTORI RIZIKA ZA POJAVU PREEKLAMPSIJE

• Trudnice mladje od 20 godina i starije od 35 godina
• Hronična hipertenizija
• Prethodna preeklampsija
• Šećerna bolest
• Bolesti bubrega
• Trombofilije
• Multiple trudnoće
• Pozitivna porodična anamneza na preklampsiju
• Gojaznost

SIMPTOMI  I TEGOBE KOJE ZAHTEVAJU OBRAĆANJE GINEKOLOGU

• Naglo dobijanje u telesnoj težini više od 1kg nedeljno
• Otoci ekstremiteta i lica
• Glavobolja i pojava «svetlaca ispred očiju»
• Smetnje sa vidom
• Smetnje sa disanjem
• Bol u trbuhu
• Bol u gornjem desnom delu trbuha
• Muka, gadjenje, povraćenje
• Izjava trudnice « nešto se ne osećam dobro»
• Smanjivanje fetalnih pokreta
• Vaginalno krvarenje

KAKO SE POSTAVLJA DIJAGNOZA?

Dijagnoza se postavlja na osnovu dobro uzete anamneze o tegobama trudnice, opštim pregledom, merenjem krvnog pritiska, odrdjivanjem proteina u urinu i laboratorijskim testovima ( oderdjivanje trombocita, jetrinih enzima, laktat dehidrogenaze). Potrebno je uraditi ultrazvuk  radi procene razvoja fetusa, a Doppler ispitivanje umbilikalne i fetalne cirkulacije radi procene ugroženosti fetusa.

ŠTA JE UZROK?

Preeklampsija nastaje kao rezultat ne adekvatnog razvoja posteljice u prvom trimestru trudnoće. Nerazvijana posteljica sintetiše različite štetne supstance, koji oštećuju krvne sudove majke. Zavisno od organa koji čiji su krvni sudovi oštećeni,  preeklampsija će imati multiorgansku kliničku sliku.

KAKO SE LEČI PREEKLAMPSIJA?

Preeklampsija bez karaketristika teše reeklampsije leči se ukoliko je hipertenzija jednaka iliviša od 150/100 mm Hg. Uvodjenje antihipertenzivne terapije potrebno je obaviti hospitalno da bi se pratilo stanje fetusa kada dodje do snižavanja krvnog pritiska, a dalji nadzor dva puta nedeljeno može se primeniti i ambulantno. U 37. nedelji trudnoće potrebno je poroditi trudnicu sa preeklampsijom be teških karakteristika , ali i trudnice sa gestacijskom hipertenzijom.

Teška preeklampsija zahteva hospitalizaciju. Ukoliko je trudnća veća od 34. nedelje terudnoće  potrebno je sprovesti hitan porodjaj posle inicijalne stabilizacije stanja majke. Ukoliko je trudnoća manja od 34. nedelje i ukoliko stanje trudnice i fetusa dozvoljavaju predlaže se sprovodjenje procesa davanja kortikosteroida majci radi boljeg razvoja fetalnih pluća. Potrebna je primena antihipertenzivne terapije i obavezno preveniranje ekampsije magnezijum sulfatom.

Uvodjenjem novih testova moguće je sa velikom sigrurnošću predvideti nepovolja ishod trudnoće komplikovane preeklamsijom. Preaklampsija ponekad zahteva hitan porodjaj  ukoliko su žvot majke i fetusa ugroženi, bez obzira na satrost trudnoće i moguć nastanak komplikacija prevremenog porodjaj kod neonatusa.  

ŠTA SE DEŠAVA AKO SE PREEKLAMPSIJA NE LEČI?

• Moždani udar
• Popuštanje rada srca
• Disfunkcija jetre
• Edem pluća
• Disfunkcija bubrega koja može zahtevati i dijalizu
• Krvarenje
• HELLP sindrom
• Slepilo
• Eklampsija
• Smrt majke
• Smrt fetusa

DA LI SE MOŽE SPREČITI POJAVA PREEKLAMPSIJE?

Ukoliko postoje faktori rizika ili se novim testovima izmedju 11-14 nedelje utvrdi postojanje rizika za pojavu preeklampsije savetuje se  terapija Aspirinom pre 16. nedelje trudnoće.

ŠTA JE POTREBNO ZNATI O PREEKLAMPSIJI DALJE U ŽIVOTU

Trudnice koje su imale preeklampsiju, posebo ranu ili su imale ponovljene preeklampsije  potrebno je obavestiti da imaju povećan rizik za razvoj kardiovaskularnih oboljenja, oboljenja bubrega, moždanih udara, infarkta miokarda i hipertenzije u daljem životu.

Preeklampsija u prvoj trudnoći nešto povećava rizik za pojavu hipertenzivne bolesti u svakoj sledećoj trudnoći. Pre svake sledeće trudnoće potrebna je konsultacija sa ginekologom, perinatologom.

LITERATURA:

Prof. dr Ljiljana Mirković. «PREEKLAMPSIJA». Zavod za udžbenike, Beograd, 2017. ISBN 978-86-17-19667-5.

Bezbednom hirurškom intervencijom do novog samopouzdanja

Hiperhidroza može da bude ozbiljan psiho-socijalni problem, ali se uspešno i trajno leči hirurškom inervacijom odgovarajućih znojnih žlezda. Metoda kojom se to postiže je relativno jednostavna, minimalno invazivna operacija koja se izvodi u jednodnevnoj hirurgiji, kaže dr Aleksandar Ristanović, specijalista grudne hirurgije

Dovoljno je samo nekoliko uzastopnih vrelih letnjih dana u gradu pa da nam pojačano znojenje stvori niz specifičnih problema koji remete raspoloženje na poslu, u saobraćajnoj gužvi, tokom večernjeg izlaska... Za većinu su to prolazne smetnje, ali za jedan broj ljudi je prekomerno znojenje stalni i nemali životni problem sa ozbiljnim psihološkim i socijalnim posledicama. Osobe kojima su dlanovi neprestano ovlaženi znojem izbegavaju da se rukuju, manje se druže, povlače se u sebe, što je samo jedan od takvih primera. Dr Aleksandar Ristanović, specijalista grudne hirurgije, zamenik načelnika Klinike za grudnu hirurgiju Vojnomedicinske akademije, kaže da i za tu vrstu tegoba postoji bezbedno i trajno rešenje. Problem hiperhidroze se, prema njegovim rečima, uspešno može rešiti relativno jednostavnom hirurškom intervencijom kojom se prekida inervacija odgovarajućih znojnih žlezda, video-asistiranom torakoskopskom simpatikotomijom (VATS); to je minimalno invazivna hirurška procedura nakon koje pacijent, već narednog dana, u punoj meri može da se vrati svakodnevnim životnim aktivnostima.

Dve vrste hiperhidroze

Prirodan proces znojenja neophodan je za uravnoteženje telesne temperature organizma. Rad znojnih žlezda kontroliše simpatički nervni sistem, odnosno dva lanca simpatičkih živčanih vlakana i njihovih ganglija (nervnih čvorova) koji se prostiru duž obe strane kičmenog stuba. Kod oko tri odsto ljudi javlja se, međutim, problem prekomernog znojenja - hiperhidroze - što je u većoj meri psiho-socijalni nego medicinski problem, ali dovoljno izražen da značajno remeti kvalitet života. 

Etiološki, pak, postoji značajna razlika između dve vrste hiperhidroze, primarne i sekundarne, koja uslovljava i način lečenja prekomernog znojenja. Takozvana primarna fokalna hiperhidroza fokusirana je na određene delove tela (dlanove, lice, pazušne jame), bez ikakvog uticaja na druge delove organizma; idiopatska je (nepoznatog uzroka), ali se smatra da ima naglašen nasledni faktor, odnosno da je za nju odgovoran autozomni recesivni gen, kao i da se sa roditelja na potomstvo prenosi u 25 do 50 odsto slučajeva. Sekundarna hiperhidroza se javlja po čitavom telu i posledica je nekih drugih bolesti (dijabeta, poremećaja regulacije hormona štitaste žlezde, tuberkuloze, karcinoida...).

Dr Ristanović ističe da se sekundarna hiperhidroza leči isključivo lečenjem osnovne bolesti dok se primarni fokalni oblik hiperhidroze vrlo uspešno i trajno leči uz pomoć VATS. Kandidati za ovu hiruršku intervenciju su pacijenti kod kojih su pomenute tegobe naglašene od ranog detinjstva i adolescencije, i koje ih ometaju u normalnom profesionalnom i društvenom životu. Ipak, najpre se preporučuju nehirurške metode lečenja kao što su: korišćenje kozmetičkih preparata (antiperspiranata), medikamenata za opuštanje glatkih mišića (antiholinergika) i sedativa. U određenim slučajevima pomaže i primena psihoterapije, kao i lokalna aplikacija botulinskog toksina. 

Značaj selekcije pacijenata

Torakoskopska simpatikotomija je hirurško presecanje simpatičkog nervnog lanca na određenom nivou, s ciljem da se prekine adrenergička i holinergička inervacija znojnih žlezda, odnosno da se eliminiše osetljivost na simpatičku stimulaciju. VATS se može izvesti i kroz jedan, ali se obično radi kroz dva do tri mala reza na bočnim stranama grudnog koša, kroz koje se plasiraju instumenti za rad i kamera sa optikom. Nakon prepoznavanja zvezdastog gangliona i simpatičkih lanaca, nervni putevi se presecaju na potrebnom nivou. Kod pojačanog znojenja lica (obraza) treba prekinuti simpatički lanac odmah iznad T2 gangliona. Većina stručnjaka smatra da je za prekomerno znojenje dlanova dovoljna elektrokoagulacija ganglija T2, za pazuh se presecaju i T3 i T4, a pri izrazitom znojenju pazuha nekad i T5. 

Intervencija se izvodi u opštoj anesteziji i traje od 30 do 60 minuta. Pacijent izlazi iz bolnice istog ili sledećeg dana, sa minimalnim postoperativnim ožiljcima, te normalan život i rad može da nastavi već sutradan, najkasnije nekoliko dana nakon operacije. 

            Operativni rizici i komplikacije su veoma mali, a izbegavaju se pre svega pravilnom selekcijom pacijenata i preciznim hirurškim radom. Dr Ristanović ističe ključni značaj dobrog dijagnostikovanja. Neophodno je da se potvrdi da li je zaista reč o primarnoj hiperhidrozi a ne o nekom drugom oboljenju. Za prepoznavanje tog stanja, očigledno je važno da ono ima određenu istoriju, te se VATS ne radi kod dece već kod pacijenata u starosnoj dobi između adolescencije i najčešće oko 40 godina starosti. U određenim slučajevima, VATS može da se primeni i kod starijih osoba, čak i kod žena u menopauzi, ali pod uslovom da postoji odgovarajuća anamneza, ona koja pouzdano potvrđuje da se hiperhidroza javlja još od mladalačkog doba. 

Odmah vidljiv rezultat

Uz dobru dijagnostiku, pravilnu selekciju pacijenata i korektan hirurški rad, komplikacije nakon VATS su retke i neznatne. U pojedinim slučajevima može da dođe do pojave takozvanog kompenzatornog znojenja (po leđima, bedrima, butinama), ali je ono manjeg intenziteta i pacijenti ga lakše podnose već samim tim što se ne javlja na dlanovima. Kompenzatorno znojenje je prolaznog karaktera i povlači se najkasnije za šest meseci. Dr Ristanović takođe napominje da se VATS ne preporučuje ljudima sa teškim bolestima srca i pluća.

            Većina pacijenata je, nakon torakoskopske simpatikotomije, veoma zadovoljna dobijenim rezultatom, a to je pre svega osećaj jednog novog samopouzdanja, nakon buđenja iz anestezije sa suvim dlanovima i pazušnim jamama. Izuzetan psihološki značaj ima i činjenica da je, uz pomoć VATS, problem prekomernog znojenja trajno rešen. Sve ostale metode lečenja hiperhidroze, kao što su dijetetski režim ishrane i različiti dermatovenerološki i kozmetički tretmani ili ubrizgavanja botoksa, uglavnom daju korisne ali ipak privremene rezultate. 

Iako je torakoskopska simpatikotomija hirurška metoda, VATS je minimalno invazivna intervencija bez neželjenih dejstava na druga tkiva ili organe, a karakterišu je i mali hirurški rez, dobar kozmetski efekat i minimalan postoperativni bol. Kao i većina drugih minimalno invazivnih operacija, obavlja se u takozvanoj jednodnevnoj hirurgiji te su kratka hospitalizacija i brz oporavak takođe od velikog značaja pri opredeljivanju pacijenata za ovu vrstu lečenja.

Duga istorija VATS

Zanimljivo je da lečenje hiperhidroze datira još iz 18. veka. Engleski romanopisac tog vremena Čarls Dikens, u jednoj svojoj noveli, opisao je simptome pojačanog znojenja na dlanovima, uzrokovanog socijalnim problemima, a prva hirurška simpatikotomija izvedena je 1889. godine, na nivou vrata, radi lečenja epilepsije. 

Kao terapija primarne hiperhidroze, simpatikotomija nije bila šire prihvaćena sve do nedavno, odnosno do pojave endoskopskih metoda, ranih devedesetih godina prošlog veka, i globalnog trenda minimalno invazivne hirurgije. Dr Čendler iz Alabame (SAD) je 1992. prikazao slučaj dorzalne simpatikotomije i gangliektomije, zbog posttraumatskog bolnog sindroma, što je izvedeno uz pomoć video-torakoskopa. Metoda postaje sve prihvaćenija u Švedskoj, gde Kles i Drot publikuju svoje iskustvo lečenja 130 pacijenata sa hiperhidrozom dlanova, i gde je organizovan prvi internacionalni simpozijum o torakoskopskoj simpatikotomiji. Danas gotovo da nema ozbiljnije grudno-hirurške ustanove u svetu koja ne primenjuje VATS.

Rizik nasleđa, ishrane i navika

Tromboze su začepljenja krvnih sudova koje pogađaju i arterije i vene, i mogu da se manifestuje životno ugrožavajućim srčanim udarom, moždanim udarom (šlogom), plućnom embolijom ili venskom trombozom. Trombofilije su nasleđeni i stečeni činioci koji doprinose razvoju tromboze, pa je njihova kontrola veoma važna za sprečavanje teških posledica koje mogu da imaju. O najnovijim saznanjima o urođenim trombofilijama govori prof. dr Ivo Elezović, hematolog 

Do 1995. godine, medicina je razjašnjavala samo pet do 15 odsto rizika koji su dovodili do začepljenja venskih krvnih sudova, ali nova saznanja proistekla iz eksplozivnog razvoja biohemijske tehnologije, molekularne genetike i genetskog inženjerstva dovela su do značajnih dostignuća u dijagnostici tromboze. Otkrićem poremećaja koji doprinose povećanoj sklonosti ka nastanku tromboze uveden je pojam trombofilije. U najširem smislu, trombofilija obuhvata sve urođene (nasledne) i stečene činioce koji doprinose nastanku tromboze. Otkrićem urođenog poremećaja faktora V Lajden, 1994. godine, načinjen je revolucionarni pomak u sagledavanju rizika od venskog tromboembolizma. Zahvaljujući tome je, kako ističe prof. dr Ivo Elezović, donedavno načelnik II odeljenja u Institutu za hematologiju Kliničkog centra Srbije, i konsultant Bel Medic-a, razjašnjen uzrok razvoja tromboze kod 60 odsto žena kod kojih je ona nastala u trudnoći ili neposredno posle porođaja. 

Tromboze i tromboembolije

Prekomerno zgrušavanje (koagulacija) krvi na pogrešnom mestu u pogrešno vreme, koje za posledicu ima začepljenje krvnog suda, ili trombozu, pogađa i arterije i vene. U srednjim i kasnijim godinama češće su zastupljene arterijske tromboze, koje smanjuju ili blokiraju snabdevanje određenih tkiva ili organa kiseonikom, pa imaju za posledicu, odnosno manifestuju se kao akutni infarkt miokarda (srčani udar), i nešto ređe kao infarkt mozga (šlog). U životnoj dobi do 40. godine češće su venske tromboze, a posle 40. su na drugom mestu po učestalosti, iza akutnog infarkta srca. Šlog se, kao posledica tromboze, dva puta češće javlja kod žena do 40 godina starosti, a infarkt srca je četiri do pet puta učestaliji kod muškaraca do 55 godina starosti. 

Dok arterijske tromboze mogu da budu fatalne, venske tromboze obično ne ugrožavaju život obolelog, ali opasnost predstavljaju otkinuti delovi venskog tromba, tromboembolusi, koji cirkulacijom mogu da dođu do pluća, da zapuše plućnu arteriju, i da izazovu komplikaciju koja se naziva plućna (trombo)embolija. U zavisnosti od veličine začepljenog krvnog suda, plućna embolija može da bude opasna po život. Zato je neophodno, naglašava prof. Elezović, da se svaka tromboza, i arterijska i venska, leči na adekvatan način.

Faktori rizika

Tromboza je bolest za čiji je nastanak potrebno da se udruži više faktora rizika. Da bi se javila kod dece, treba da se steknu tri do četiri, a kod starijih od 55 godina su dovoljna i dva faktora rizika, što svedoči da je i uzrast značajan činilac za pojavu tromboze.

Za arterijsku trombozu postoje jasni faktori rizika: hipertenzija (povišen krvni pritisak), pušenje, šećerna bolest, povećane vrednosti holesterola, gojaznost, smanjena fizička aktivnost. Među faktore rizika za vensku trombozu – koji, za razliku od arterijske tromboze, nisu u vezi sa aterosklerozom - ubrajaju se povrede tkiva, zastoj venske cirkulacije, hirurške intervencije, malignitet, trudnoća i posleporođajni period, duža nepokretnost. 

Neki faktori rizika su podjednako važni i za arterijske i za venske tromboze. Na vrhu te liste su oralni kontraceptivi, a zatim porast nivoa homocisteina u krvi, amino kiseline koja se povećano stvara zbog poremećaja enzima metilentetrahidrofolat reduktaze koji je neophodan u regulaciji jednog od B vitamina - folne kiseline. Zanimljivo je da 44 odsto opšte populacije ima taj poremećaj, ali tromboza ipak ne pogađa sve, zato što se taj poremećaj prevazilazi adekvatnom ishranom, odnosno dovoljnim unošenjem folata (folne kiseline). Do nedostatka folata, međutim, često dolazi u trudnoći, zbog povećane potrošnje tog vitamina, kao i kod raznih dijeta koje se danas široko primenjuju. 

Način života takođe može značajno da utiče na pojavu tromboze, posebno loše navike kao što su pušenje i nedovoljno kretanje, zatim gojaznost, povećanje nivoa holesterola i šećera u krvi, ili dijete sa nedovoljnim unošenjem folne kiseline. Prof. Elezović dodaje da je trombofilija vrlo širok pojam, s obzirom na činjenicu da se trombofilnim stanjem smatra čak i putovanje avionom ili autobusom duže od četiri sata. Pacijent koji je vezan za postelju duže od tri dana takođe je u značajnom riziku od tromboze.

Genske mutacije

Faktori rizika za trombozu mogu da se podele i na urođene i stečene. Stečeni su posledica ili nekih navika, ili stečenih bolesti, dok urođeni nastaju zbog genskih mutacija. 

Urođeni (nasledni) poremećaji – trombofilije - doprinose da se, u stanjima za koja se zna da su udružena sa tromboembolizmom, tromboza javlja još češće. Kao jedan od najznačajnijih primera, prof. Elezović navodi već pomenuti faktor V tip Lajden. Udruženost tromboze sa faktorom V Lajden prvi put je opisana 1994. godine, posle otkrića rezistencije na aktivirani protein C, koja nastaje zbog mutacije samo jedne nukleobaze u genu odgovornom za sintezu faktora V. Zbog toga dolazi do zamene samo jedne aminokiseline u faktoru V i taj mutant nazvan je faktor V tip Lajden, po gradu Lajdenu gde je poremećaj otkriven. Faktor V je vrlo važan za zaustavljanje krvarenja kod povrede zida krvnog suda. Kod osoba sa tim poremećajem, faktor V Lajden uspešno zaustavlja krvarenje, ali se proces zgrušavanja krvi nakon toga nekontrolisano nastavlja, i nastaje tromboza. Trombofilija po tipu faktor V Lajden jedan je od najčešćih urođenih poremećaja te vrste – javlja se čak kod sedam do 15 odsto opšte populacije. Interesantno je da se ova trombofilija javlja uglavnom kod bele rase, što ukazuje da je ta mutacija nastala pre 30.000 godina, posle odvajanja bele i crne rase. Takođe, ovaj poremećaj se češće javlja među stanovništvom severnijih, nordijskih zemalja.

Postoje i drugi faktori rizika, kao što su urođeni nedostaci prirodnih antikoalgulanasa antitrombina, proteina C i proteina S, koji se normalno nalaze u krvi i zadatak im je da zaustave njeno prekomerno zgrušavanje. Kod osoba koje imaju urođeno smanjenje tih činilaca postoji povećan rizik od nastanka tromboze. 

Pre dve i po decenije otkrivena je i genska mutacija protrombina (varijante 20210), još jednog faktora neophodnog za odvijanje normalne koagulacije. Do tada je većina trombofilija utvrđivana pomoću rutinskih, odnosno specijalnih koagulacionih metoda, ali se od otkrića protrombina 20210 i njegove genske mutacije sva kasnija ispitivanja zasnivaju na genetskim metodama, kojima se ti poremećaji utvrđuju isključivo na nivou gena. U našoj zemlji takve analize obavlja beogradski Institut za molekularnu genetiku i genetičko inženjerstvo, i druge laboratorije. 

Prof. Elezović ukazuje i na dve studije čiji rezultati ilustruju značaj udruženosti naslednog faktora, trombofilije, sa faktorima spoljne sredine, za razvoj multifaktorijalne tromboze. Jedna studija, obavljena kod mladih žena sa preležanim infarktom srca, pokazala je da osobe sa faktorom V Lajden imaju potpuno isti rizik od akutnog infarkta miokarda kao i osobe bez tog naslednog opterećenja; ali ako su pušači, njihov rizik se povećava 30 puta; ako su gojazne, rizik se uvećava 19 puta, a ukoliko imaju povišen šećer ili holesterol u krvi, rizik je veći 22 puta. Prema drugoj studiji, korišćenje oralnih kontraceptiva kod žena koje imaju urođenu trombofiliju takođe povećava rizik od nastanka tromboza, do 30 puta.  

Trombofilije kod žena

U poslednje tri i po decenije može da se dijagnostikuje i jedan stečeni poremećaj koji se ispoljava pojavom antifosfolipidnih antitela, kao što su lupus antikoagulans, antikardiolipinska antitela i anti beta-2 glikoprotein i antitela. Zanimljivo je da je prisustvo tih antitela udruženo sa učestalim venskim trombozama i spontanim pobačajima kod žena. Dovoljno je prisustvo samo jednog od ovih kliničkih problema, ili tromboze ili sponatnog pobačaja, i samo jedan laboratorijski nalaz koji potvrđuje prisustvo pomenutih antitela, da se postavi dijagnoza antifosfolipidnog sindroma. Takvi pacijenti zahtevaju adekvatno praćenje i lečenje ako su u pitanju tromboze, ili primenu odgovarajuće terapije radi prevencije pobačaja.

Prof. Elezović navodi i podatak da je kod žena do 40. godine života čak pet puta veći rizik od venskih nego od arterijskih tromboza, što se objašnjava činjenicom da su žene po prirodi izložene situacijama koje nose veći rizik od tromboze. U trudnoći i pri porođaju na primer, plod vrši pritisak na vensku cirkulaciju, pa ako postoji i neka urođena trombolfilija, češće dolazi do tromboze. Danas je dobro poznato i opšte prihvaćeno da žene koje su imale dva i više sponatanih pobačaja treba da budu laboratorijski ispitane, radi utvrđivanja prisustva antifosfolipidnih antitela, ali i svih drugih trombofilija. 

Prevencija i lečenje

Urođene trombofilije nasleđuju se autozomno dominantno, što znači da jedan od roditelja sigurno ima isti poremećaj. Kad se kod pacijenta dokaže urođena trombofilija, treba ispitati njegovu decu i roditelje, kako bi se, ukoliko su nasledili trombofiliju, jednostavnim savetom - da ne puše, da izbegavaju slatkiše i nekontrolisane dijete, da ne uzimaju oralne kontraceptive, da kontrolišu težinu, holesterol i šećer u krvi - zaštitili od razvoja tromboze. Većina ovih saveta se odnosi na sve osobe, pa prof. Elezović napominje da u stručnoj javnosti preovlađuje mišljenje da testiranje trombofilije kod srodnika nije neophodno.

Za lečenje tromboze koriste se tri grupe lekova. Trombolitici se uglavnom primenjuju za lečenje arterijske tromboze, zato što su u stanju da istope tromb. Zahvaljujući trombolitičnoj terapiji uspeh lečenja srčanog udara popravio se značajno – smrtnost pacijenata smanjena je za više od 40 odsto, primenom leka u prva dva sata nakon infarkta. Rekanalizacija zapušenih krvnih sudova postiže se kod čak 80 odsto bolesnika. Za lečenje ishemijskog moždanog udara (šloga), u toku prva tri sata koristi se trombolitik alteplaza (rekombinantni tkivni plazminogen aktivator). 

Uz trombolitičke lekove sterptokinazu i alteplazu, za lečenje akutnog infarkta srca se koristi i svima dobro poznat Aspirin. Aspirin ima inhibitorno dejstvo na funkciju krvnih pločica (trombocita) i u tu svrhu Aspirin se prepisuje u jako malim dozama, do 100 miligrama. Aspirin je, prema rečima dr Elezovića, jedan od najboljih lekova i za primarnu i za sekundarnu prevenciju arterijskih tromboza - i kod pacijenata koji je nisu imali, i kod pacijenata koji su već doživeli srčani udar ili šlog. Danas postoje i drugi antitrombocitni lekovi koji se najčešće primenjuju u kombinaciji sa Aspirinom.

Treću grupu lekova čine antikoagulansi kao što su heparin, heparin male molekulske mase i oralni antikoagulansi. Oni nisu u stanju da rastope tromb, ali su vrlo značajni jer zaustavljaju njegov rast i otkidanje delova tromba (tromboembolusa) koji mogu da se krvnom strujom raznesu do pluća i izazovu plućnu emboliju. Antikoagulantni lekovi su takođe važni i koriste se ne samo u lečenju, nego i u profilaksi tromboze. 

Oralni antikoagulansi su zapravo antagonisti vitamina K (varfarin) i svojim anti-K-vitaminskim dejstvom zaustavljaju stvaranje faktora koagulacije koji učestvuju u nastanku i širenju tromboze. U poslednjoj dekadi pojavili su se novi oralni antikoagulantni lekovi koji su nezavisni od vitamina K, kao što su direktan inhibitor aktiviranog faktora X (Xarelto) i direktan inhibitor trombina (Pradaxa). 

U profilaksi tromboze, antikoagulantna terapija se koristi dovoljno dugo dok traje stanje koje doprinosi nastanku tromboze - pred operaciju i postoperativno, dok pacijent sa prelomom kosti ima gipsanu longetu. Kod trudnica sa povećanim rizikom od tromboze, ili za lečenje tromboze tokom trudnoće i četiri do šest nedelja posle porođaja, mogu da se koriste samo heparin ili heparin male molekulske mase. Zbog neželjenih dejstava na plod, primena antagonista vitamina K je u prvom trimestru trudnoće kontraindikovana. 

Osobe koje su jednom u životu imale trombozu treba da računaju na uvećan rizik od retromboze, i treba da budu na profilaksi najmanje 3 do 6 meseci, kao i u stanjima povećanog rizika. Kod pacijenata koji su imali 2 ili više tromboza profilaksa je dugotrajna, u pojedinim slučajevima i doživotna, napominje prof. dr Ivo Elezović. 

Nasledna trombofilija izazvana nedostatkom antitrombina prvi put je opisana još pre pola veka, nakon što je uočena u jednoj porodici u Norveškoj. Nedostatak antitrombina je ukazao na fiziološki značaj prirodnih inhibitora koagulacije. Kasnije su, kako je već pomenuto, otkrivene nasledne trombofilije izazvane nedostatkom drugih antikoagulanasa, proteina C ili proteina S, kao i genske mutacije koje dovode do nastanka tromboze. Ali, razlog za pojavu tromboze je, ističe prof. Elezović, još uvek nepoznat kod 35 do 70 odsto obolelih. To upravo potvrđuje da je tromboza multifaktorijalna bolest i da su neophodna dalja istraživanja novih trombofilija, intereakcije sa ćelijama krvi, endotelom krvnog suda i drugim činiocima. Lečenje tromboze kod osoba sa trombofilijom identično je kao kod obolelih sa trombozom nepoznatog uzroka.

Uvek nešto novo, nepredvidljivo 

Svaka „nova“ infektivna bolest koja se periodično pojavi najčešće potiče od nekog starog uzročnika koji je samo promenio ruho. Mnoge zarazne bolesti su iskorenjene, ali infektologija neprestano menja svoju sadržinu upravo zbog toga što se uvek javljaju „nove“ i nove zarazne bolesti. O dinamičnosti infektologije i imunitetu kao faktoru ravnoteže između sveta mikroorganizama i zdravlja čoveka, govori  prof. dr Darko Nožić, infektolog Opšte bolnice Bel Medic

Već je postalo uobičajeno da gotovo svaku jesen i zimu obeleži očekivani sezonski, a ponekad i neki sasvim drugačiji grip, svojevremeno «ptičji» ili «svinjski». Nešto skorije su svakodnevna tema u javnosti bili virus groznice zapadnog Nila, zika virus, ebola virus, respiratorni virus Srednjeg istoka… Zarazne (infektivne) bolesti, a posebno one koje pogađaju veliki broj ljudi, s vremena na vreme izazivaju opštu zabrinutost. Za razliku od takozvanih endogenih oboljenja (unutrašnjeg porekla) koja su rezultat organskih poremećaja i/ili nasleđa, i medicina ih u manjoj ili većoj meri dobro poznaje, infektivne bolesti su uzrokovane toliko raznovrsnim spoljnim napadačima, patogenim mikroorganizmima, da mogu da budu i potpuna nepoznanica, bar za neko vreme. Infektologija je, kao i druge grane medicine, veoma kompleksna, ali je iz pomenutih razloga i jedna od najdinamičnijih medicinskih grana, ističe prof. dr Darko Nožić.

„Stare“ bolesti u novom ruhu

Dijapazon mikroorganizama koji izazivaju infektivne bolesti je veoma širok, od najsitnijih priona (belančevinastih oblika koji izazivaju teška degenerativna oboljenja nervnog sistema) do mikroorganizama koji mogu da budu dugački i više metara (parazitske gliste). Bakterije su posebno značajni jednoćelijski mikroorganizmi zato što čovek bukvalno „pliva“ i potpuno je njima okružen, a uzročnici su velikog broja bolesti. Kao ilustraciju, prof. Darko Nožić navodi podatke da u jednom gramu zemlje ima oko 40 miliona bakterija, a da ljudski organizam naseljava 10 puta više bakterija nego humanih ćelija. Bakterija se, dodaje prof. Nožić, ne treba plašiti zato što su u najvećem broju slučajeva apatogene i ne izazivaju bolesti, osim pod određenim okolnostima. One koje naseljavaju ljudski organizam u suptilnom su odnosu sa svojim domaćinom, i znaju da budu veoma korisne, braneći ga od štetnih bakterija. Opšte poznat primer za to je postantibiotski poremećaj crevne flore, odnosno uništenje „prijateljskih“ bakterija antibioticima, što stvara uslove za delovanje patogenih bakterija klostridija (Clostridium difficile), koje mogu da izazovu veoma teško crevno oboljenje pseudomembranozni kolitis, od koga u svetu umire na hiljade ljudi. 

I virusi su izazivači velikog broja oboljenja; ali, za razliku od bakterija, oni nisu u stanju da egzistiraju samostalno; za život i razmnožavanje im je potrebno da parazitski prodru u ćeliju, najčešće uništavajući je. Ima, međutim, i virusa koji poput bakterija žive s čovekom i ne stvaraju mu probleme, osim u posebnim okolnostima. Virus herpes simplex-a, na primer, koji nosi gotovo svaki čovek, aktivira se u stanjima stresa i pada imuniteta, kao „groznica“ na usni. Oko 80 odsto ljudi nosi i citomegalovirus, inače bezopasan mikroorganizam, ali samo do trenutka kad domaćin oboli od neke teške bolesti i/ili doživi drastičan pad imuniteta. U izazivače infektivnih bolesti spadaju i protozoe (najjednostavnije životinje koje izazivaju malariju, toksaplazmoze, lajšmanioze i dr.), kao i gljivice kojih ima 70 hiljada vrsta i uglavnom izazivaju promene na koži.

Zanimljivo je, međutim, da svaka „nova“ infektivna bolest koja se periodično pojavljuje najčešće potiče od nekog starog uzročnika koji je samo promenio ruho. Virusi i bakterije se menjaju, stalno se prilagođavajući uslovima spoljne sredine pa se događa da se ponovo aktiviraju nakon 15 ili 20 godina. Jedan od primera je Ebola virusna groznica koja je 2014. godine u Africi odnela veliki broj ljudskih života.

Paradoksalno, «nove» infekcije mogu da budu i rezultat napretka u medicini, budući da svaki medicinski pomak može da prati i pojava novih rizika. Razvoj transplantacione hirurgije, na primer, veliki je medicinski korak napred, ali vrlo jaki lekovi kojima se sprečava odbacivanje presađenih organa ponekad dovode do drastičnog snižavanja imuniteta u pacijenata sa transplantiranim organima. Taj problem je uzrok pojave takozvanih oportunističkih infekcija, izazvanih različitim a inače prijateljskim mikroorganizmima koji normalno žive u ljudskom organizmu, ali koje poremećaj imuniteta pretvara u uzročnike vrlo opasnih, često životno ugrožavajućih infekcija (citomegalo virus, herpes virusi, tipična i atipična tuberkuloza, različite protozoalne i gljivične bolesti). Sličan slučaj je i sa antibioticima. Napredak farmaceutske industrije doveo je do razvoja moćnih antibiotika koji su neke bolesti potpuno iskorenili, ali je, sa druge strane, njihova neracionalna upotreba izazvala otpornost pojedinih mikroorganizama i dovela do pojave takozvanih superbakterija, koje odnose veliki broj života, posebno ugroženih pacijenata u jedinicama intenzivne nege.

Bakterija može da postane rezistentna na svaki antibiotik, samo joj treba vremena, kaže prof. Nožić, te se javljaju «superbakterije»koje ne reaguju na postojeće antibiotike, a farmaceutska industrija na tom planu gubi bitku. Neracionalna upotreba antibiotika posebno je bila izražena u našoj zemlji; ne samo da su oni ranije u domaćim apotekama mogli da se kupe bez recepta, što je bio jedinstven slučaj u svetu, već su i prepisivani u više od 50 odsto slučajeva respiratornih infekcija uzrokovanih virusima, uprkos tome što se virusne infekcije ne leče antibioticima. Prof. Nožić upozorava da i najjednostavniji antibiotici, koji se mogu naći u apotekama, imaju istu osnovu kao i najskuplji antibiotici koji se primenjuju u bolnicama, pa njihova (zlo)upotreba kompromituje i antibiotike namenjene lečenju najtežih oblika infekcija.

Tropi u netropskim krajevima

Za infektologiju je nov fenomen i to što su sa klimatskim promenama neke tipično tropske bolesti počele da se autohtono pojavljuju i u netropskim krajevima. Po nekoliko slučajeva malarije ranije se redovno godišnje pojavljivalo kod nas, ali gotovo uvek kod ljudi koji su prethodno putovali po afričkim ili azijskim zemljama u kojima ta bolest vlada. Danas se, međutim, takozvani autohtoni slučajevi malarije - kod ljudi koji nisu napuštali zemlju - javljaju u Grčkoj, Španiji, Italiji i Francuskoj. 

Klimatske promene su velike, sa neprestanim rastom prosečne temperature na planeti,  što i u krajevima sa nekad umerenom klimom počinje da stvara uslove za razvoj insekata, prvenstveno komaraca, koji prenose različite infektivne bolesti. Toplota i vlažnost su uslovi pogodni za brže sazrevanje i dužu polnu aktivnost komaraca pa suše u Srbiji prethodnih nekoliko godina nisu bile plodno tle za pojavu malarije. I kod nas je, međutim, bila zabeležena pojava groznice zapadnog Nila, što je dokaz da se, u perspektivi, i u našoj zemlji može očekivati pojava tropskih bolesti. Pomenuto oboljenje je, inače, duže od pola veka karakteristično za Afriku (Ugandu), a sporadično se javlja u mnogim zemljama sveta, prethodnih godina i u SAD i Evropi (u Grčkoj i Rumuniji). 

Za pojavu tropskih bolesti neophodan je prenosni lanac: izvor zaraze - insekt prenosnik - čovek. Za razvoj bolesti nisu dovoljni niti su jedini „krivci“ komarci već i zarazni materijal koji oni „preuzimaju“ sa zaraženog čoveka ili iz nekog drugog izvora. U slučaju malarije, za širenje bolesti je prenosnicima neophodan plazmodijum malarije, odnosno zaraženi čovek, dok su glavni izvor infekcije za groznicu zapadnog Nila ptice koje su, u godini kad se bolest pojavila u našoj zemlji, nesumnjivo imale rutu i preko Srbije. Savremena izbeglička kriza dovela je u Evropu veliki broj ljudi koji bi mogli da budu potencijalni nosioci infektivnih agenasa prvenstveno prisutnih u zemljama Afrike i Azije.

Dijagnostika i veštačka imunizacija

Savremena infektologija bavi se i infekcijom i infektivnom bolešću, kao jedinstvenim infektivnim procesom. Infekcija je lokalizovan, a infektivna bolest raširen (diseminovan) infektivni proces. Ranije je ova grana medicine infektivne bolesti proučavala kao sistemske, ali su danas, u savremenim svetskim medicinskim udžbenicima, infektivne bolesti deo interne medicine. Infektolozi danas učestvuju i u lečenju bolesti bubrega (urinarnih infekcija), upala uha, infekcija očiju, u saradnji sa kolegama odgovarajućih specijalnosti koji poznaju anatomiju određenih organa ali ne i uzročnike infekcija.  

U velikom broju raznovrsnih izazivača infekcija nije jednostavno pronaći onog pravog. Dijagnostikovanje je u infektologiji slično detektivskom poslu i u mnogome zavisi od arhive „otisaka prstiju zločinaca“ - od laboratorijskih testova koji su podešeni za mnoge uzročnike infekcija, ali ne za sve. Ni najrazvijenije svetske laboratorije često ne mogu da pomognu pacijentu sa temperaturom i groznicom - verovatno nekom infektivnom bolešću - ukoliko identitet uzročnika nije odranije poznat i za njega ne postoji test. Prof. Nožić je uveren da je groznica zapadnog Nila - u Srbiji „nova“ bolest - u nas verovatno postojala i ranije, ali domaće laboratorije tada nisu bile opremljene za njeno dijagnostikovanje. A danas kad jesu, pri pojavi nekog slučaja ovog oboljenja, paradoksalno, u javnosti se stvara bezrazložna panika jer je najčešće reč o kratkotrajnoj febrilnoj bolesti sličnoj gripu koja se iskomplikuje kod oko jedan do dva odsto pacijenata, uglavnom starijih ljudi sa vrlo oslabljenim imunitetom.     

Tema imuniteta - sposobnosti organizma da se odupre i odbrani od infekcija - kao crvena nit provlači se kroz svaku priču o infektivnim bolestima. Imunitet je, prema rečima prof. Darka Nožića, ono što održava ravnotežu između sveta mikroorganizama i zdravlja čoveka. 

Govoreći o veštačkom imunitetu, prevenstveno vakcinaciji protiv infektivnih bolesti, prof. Nožić ističe da danas, na žalost, o tome ima dosta zabluda. Često se govori o štetnosti pojedinih vakcina, ali naš sagovornik tvrdi da je mnogo veća šteta prepustiti pacijenta mogućnosti da oboli, od eventualnih štetnih efekata vakcine koji mogu da se jave tek kod jednog u deset miliona ili jednog od milion ljudi. Veštačka imunizacija - vakcinacija - iskorenila je veliki broj bolesti. Od difterije, bakterijske infekcije koja inicijalno pogađa grlo, nekada je umiralo na stotine hiljada ljudi, ali je uz vakcinaciju ona bila gotovo zaboravljena. I poliomijelitis je, pored difterije, zarazno oboljenje čiji (bakterijski) izazivač živi u prirodi, te je vakcinacija najbolji način zaštite. Difterija se, međutim, ponovo pojavila krajem prošlog veka, u državama nastalim raspadom Sovjetskog Saveza, zato što su neke od njih izmenile program vakcinacije i ukinule vakcinu protiv difterije. Primer su i zauške, bolest koja se u Srbiji nije pojavljivala gotovo 20 godina, ali se ponovo sreće nakon što je deo javnosti u našoj zemlji podlegao antivakcinalnoj kampanji, kao i morbile (male boginje), od kojih je u Rumuniji ove godine umrlo 17 nevakcinisane dece. U siromašnim delovima sveta, gde vakcinacija nije dostupna, infektivne bolesti godišnje usmrte oko 15 miliona ljudi. Najčešće umiru deca uzrasta do pet godina, od raznih vrsta dijareje, upala pluća, malih boginja... 

Takođe, postoji predrasuda, dodaje prof. Nožić, da se prirodni imunitet može «podići». Razni preparati za jačanje imuniteta koji se nude u apotekama u vrlo malom stepenu mogu da deluju na prirodni imunitet, zato što je on biološki zadat i može samo da se «spusti», odnosno da se naruši. Nauka nije dokazala da pojedine biljke za koje se tvrdi da jačaju imunitet zaista imaju takva svojstva. Umesto toga, bazični imunitet treba održavati zdravim načinom života: pravilnom ishranom, fizičkom aktivnošću, spavanjem. Ukoliko se, pak, dogodi da imunitet bude narušen nedostatkom sna i odmora ili stresom, ponovnim vraćanjem zdravom životnom režimu i imunitet će se vratiti na normalu.  

Kontagiozne infektivne bolesti

Nejasna febrilna stanja su vrlo specifičan zadatak za infektologe zbog toga što infektivne bolesti mogu da budu „imitatori“ mnogih drugih oboljenja. Brzo reagovanje, odnosno prepoznavanje mogućeg uzročnika, u takvim slučajevima ponekad može da spasi život, kaže prof. Nožić. 

Nejasna febrilna stanja su veliki klinički problem zato što, kod pacijenata sa povišenom temperaturom, teško može da se odredi da li je ona uzrokovana infekcijom, malignitetom, reumatskom ili nekom drugom bolešću. Infektolozi su u takvim slučajevima pozvani da isključe ili potvrde infekciju, da bi se eventualno nastavilo sa traganjem za uzrokom febrilnosti. Prof. Nožić ovo ilustruje jednim zanimljivim primerom iz prakse, slučajem u kojem je registrovana lajšmanija, smrtonosna protozoalna bolest (izazvana životinjskim mikroorganizmom) koja se teško prepoznaje, a u našem okruženju se javlja u Crnoj Gori. Pacijentu je u lokalnoj medicinskoj ustanovi dijagnostikovan malignitet, ali je on pomoć potražio i na VMA, gde su infektolozi ispitivanjima zaključili da je reč o lajšmaniji, odredili terapiju i izlečili pacijenta. Ovaj slučaj, zabeležen pre oko 20 godina, za prof. Nožića je poseban po tome što su on i njegove kolege, kroz razgovor sa pacijentom, saznali da i maloletna kćerka obolelog leži u pedijatrijskoj bolnici sa dijagnostikovanim malignitetom limfnih žlezda, sa vrlo sličnim simptomima kao otac, te su proširili „istragu“ i potvrdili lajšmaniju i kod deteta, i tako spasili dva života koja bi nelečena smrtonosna bolest svakako odnela.  

Kad je reč o „običnim“ zaraznim bolestima, gripu pre svega, prof. Nožić dodaje da one najčešće spadaju u takozvane kontagiozne infektivne bolesti - mogu da se prenose sa čoveka na čoveka. Za razliku od groznice zapadnog Nila, koja jeste zarazna bolest ali  ne može da se prenosi, kontagiozne bolesti u javnosti često izazivaju paniku kakva je, setimo se, vladala prilikom pojave „svinjskog“ gripa (H1N1), 2009. godine. Grip izazvan virusom H1N1 sam po sebi nije bio klinički teško oboljenje, ali je bio vrlo kontagiozan i zahvatio je veliku populaciju. Masovnost, pak, ima za rezultat i veći broj težih slučajeva, pa je u tom smislu i „običan“ sezonski grip ozbiljan problem za svaku naciju. U SAD, na primer, od sezonskog gripa godišnje umire 20.000 ljudi, uglavnom starijih, sa pridruženim bolestima i oslabljenim imunitetom.  Pravu paniku je 2014. godine izazvala epidemija Ebola virusne groznice u Africi. Taj virus se prenosi sa čoveka na čoveka i u toj epidemiji se zarazio veliki broj medicinskog osoblja iz Evrope pa i iz naše zemlje.

Napredak u terapiji

Brojnost patogenih mikroorganizama, kontagioznost pojedinih zaraznih bolesti, kao i stalno menjanje i rekombinovanje virusa gripa samo su neke od činjenica koje ukazuju na večitu borbu između čoveka i infekta. Infekt se menja na svaki pritisak čoveka i uvek uzvraća udarac, te čovek ne treba da se zavarava da će ga pobediti. Ipak, poslednjih godina je, prema rečima prof. Nožića, došlo do dramatičnog napretka u terapiji pojedinih infektivnih bolesti. Kad je, pre više od 30 godina, otkrivena HIV infekcija, oboljevanje je praktično značilo smrtnu presudu. Danas, međutim, postoje lekovi sa različitim mehanizmom delovanjana na HIV koji, ukoliko se primene u ranoj fazi bolesti, pomažu obolelima da ne podlegnu infekciji, da prežive i čak dožive duboku starost pod uslovom da terapiju primaju doživotno. Pre više od 20 godina detektovan je i virus hepatitisa C, što je još jedna bolest za koju tada nije bilo terapije; gotovo trećina obolelih završavalo je sa cirozom jetre ili karcinomom jetre sa smrtnim ishodom. Od 2015. godine, u svetu se koristi moćna terapija u obliku tableta koja dovodi do eliminacije virusa kod više od 90 odsto pacijenata. Čak se optimistički predviđa da, posle 2021. godine, u svetu neće biti obolelih od hepatitisa C ukoliko terapija bude svima dostupna.

OPIS

Encefalitisi su upalna stanja koja zahvataju mozak i koja su uzrokovana uglavnom virusima.

Encefalitis može uzrokovati veliki broj virusa. Praktično svaki virus bi mogao, pod određenim okolnostima, pokrenuti proces zapaljenja u centralnom nervnom sistem. Neki, ipak, pokazuju poseban tropizam (afinitet) za ovaj sistem. Iako je dobro zaštićen lobanjskim kostima i barijerom između krvi imozga, mozak je veoma osetljiv na viruse. Vrsta virusa koji uzrokuju encefalitis može se klasifikovati na njihovoj geografskoj zastupljenosti, insektima koji ih prenose, putevima prodora u centralni nervnisistem (putem krvi, preko nerava, ili direktno) i pratećim bolestima (grip, osipne boginje, zauške i dr.). Najčešći i klinički najznačajniji virusi uzročnici encefalitisa su koksaki B , herpes simplex virus, HIV, citomegalo virus, ECHO, virus infektivnemononukleoze, varicela zoster virus, rubela virus, virus Zapadnog Nila i dr. Praktično svaki virus pod određenim okolnostima može napasti mozak i uzrokovati encefalitis. Kod velikog broja encefalitisa uopšte se i ne utvrdi koji je virus bio uzročnik. U našoj zemlji su najaktuelniji herpes simpleks encefalitisi, enterovirusni (ehoikoksaki) encefalitisi a u poslednjih nekoliko godina u letnjem period i virus Zapadnog Nila. Virusni encefalitis je teška bolest sa smrtnim ishodom u oko 3-30% pacijenata. Kod izvesnog broja pacijenata posle izlečenja mogu ostati teže neurološke posledice. Na virusni encefalitis treba posumnjati kada se tokom povišene temperature javi poremećaj svesti koji može varirati od obične pospanosti do brze pojave kome. Pacijenti mogu biti i jako uznemireni čak i agresivni. Često se javljaju i generalizovani grčevi. Može se javiti glavobolja, a u zavisnosti od dela mozga koji je zahvaćan virusom mogu nastati različiti neurološki ispadi u vidu slabosti ili oduzetosti nerava na glavi ili perifernih nerava, epileptički napadi, poremećaji govora, čula vida, sluha dodira i dr. Ukoliko su istovremeno zahvaćene i moždane ovojnice (meningoencefalitis) javlja se mnogo jača glavobolja, povraćanje, nepodnošenje svetlosti (fotofobija).

SIMPTOMI

• Povišena temperature
• Glavobolja
• Poremećajsvesti
• Neurološkiispadi

DIJAGNOZA    

• Kliničkaslikaipregledpacijenta
• Lumbalnapunkcijaianalizalikvora (ćelijska, biohemijskaimikrobiološka)
• CT i/ili NMR mozga
• Elektroencefalogram (EEG)

LEČENJE

Encefalitisi su bolesti koje mogu ugroziti pacijenta i potrebno ih je lečiti u jedinicana intezivne nege. Lečenje je složeno i obuhvata nekoliko aspekata: procenu stanja vitalnih funkcija, praćenje i lečenje psihomotornog nemira, lečenje i prevenciju konvulzija, antiedemsku terapiju, prevenciju i lečenje komplikacija, antivirusnu terapiju.

Vitalni parametri se moraju redovno pratiti i korigovati u slučaju poremećaja. Za grčeve i psihomotorni nemir mogu se dati različita sredstva (diazepam, midazol). Važna je borba protiv edema (otoka) mozga i u tu svrhu se najčešće koristi manitol.

Antivirusna terapija korisna je samo ako je upala mozga uzrokovana sa virusima iz grupe herpes (herpes simplex, herpes zoster) i tada se intravenski koristi lek aciklovir

KOJI VAM LEKARI TREBAJU

• infektolog
• neurolog
• anesteziolog (u težimslučajevima)

Opis

Upale ždrela i krajnika predstavljaju veoma čestu patologiju posebno u dečijoj dobi. Uzrokovani su najčešće infektivnim agensima prvenstveno virusima a  kada si uzrokovani bakterijama po pravilu je uzročnik beta- hemolitički streptokok. Mogi biti alergijske i toksične prirode.  Patološki proces je lokalizovan na guši ili krajnicima. Važno je napraviti razliku između virusnih i bakterijskih infekcija faringitisa i tonzilitisa jer pravovremena i dovoljno duga antibiotska terapija streptokoknih infekcija može prevenirati eventualne kasne komplikacije kao što su reumatska groznica i oštećenje bibrega (glomerulonefritis).Na osnovi pregleda nije uvek lako razlikovati bakterijske i virusne upale grla. Streptokokna upala grla  se klinički manifestuje povišenom temperaturom, gušoboljom, otežanim gutanjem, a mogu se javiti i jaka glavobolja i malaksalost zbog produkcije bakterijskih toksina. Za streptokoknu anginu nije karakteristična pojava kašlja, izmena boje glasa kao i sekrecija iz nosa. U prisustvu ovih simptoma uvek treba misliti na drugu, prevashodno virusnu etiologiju. Kod pacijenata sa streptokoknom anginom se često konstatuju otečeni i crveni krajnici sa beličastim naslagama mada se takav nalaz može sresti i kod nekih virusnih infekcija ( infektivna mononukleoza, adenovirusi..) pa se definitivna dijagnoza postavlja na osnovu dodatnih laboratorijskih analiza ( brzi test na streptokok,  bris grla na bakterije, krvna slika CRP , enzimi jetre, nalaz antitela na virus infektivne mononukleoze.

Simptomi

Streptokokna upala

• Visoka temperatura
• Jača gušobolja
• Opšta slabost i malaksalost
• Glavobolja
• Otok limfnih žlezda sa prednje strane vrata

Virusna upala

• Manja temperatura
• Blaža gušobolja
• Curenje iz nosa
• Kašalj
• Često suzenje očiju

Dijagnostika

• Anamneza i pregled bolesnika
• Brzi test na streptokok
• Bakteriološki bris ždrela
• Krvna slika ( leukociti i leukocitarna formula), CRP
• Antitela na virus infektivne mononukleoze i enzimi jetre (kod sumnje na infektivnu mononukleozu)

Terapija

Važno jedijagnostikovati bakterijsku ( streptokoknu) upalu grla da  bi se adekvatnom antibiotskom terapijom skratio tok bolesti i prevenirale ozbiljne komplikacije u vidu reumatske groznice ioštećenja bubrega (akutnog glomerulonefritisa). Prvenstveno se koriste antibiotici iz grupe penicilina suženog ili proširenog delovanja ( penicilin V, prokain penicilin, amoxicilin). Mogu se upotrebljavati i antibiotici iz grupe cefalosporina. Kod osoba alergičnih na penicilin mogu se primeniti drugi antibiotici (klindamicin, eritromicin , azitromicin). Često se primenjuju i simptomatski lekovi sa sniženje temperature ( paracetamo, nesteroidni antiinflamatorni lekovi) , kapi za nos, lekovi protiv kašlja.

Koji vam lekari trebaju

• Infektolog
• ORL specijalista ( da indikuje vađenje krajnika ukoliko se streptokokne infekcije ponavljaju)

OPIS

Upala želuca i creva (gastroenteritis, infektivna dijareja) često je praćena je praćena povraćanjem, vodenastim stolicama i grčevima u trbuhu.
Infektivnu dijareju najčešće uzrokuju virusi, i to rotavirus, norvok (norwalk) i adenovirus. Ređe, gastroenteritis izivaju bakterije (salmonela, šigela, stafilokok, klostridije, ešerihija koli, jersinija).
Izvor zaraze, bilo virusne bilo bakterijske, uglavnom je neadekvatna priprema hrane, podgrejano meso, mleko i mlečni proizvodi, morski plodovi i pekarski proizvodi.
Svi uzročnici daju slične simptome i svi uzrokuju proliv. Upala želuca i creva (gastroenteritis) može biti praćena kolitisom, zapaljenjem debelog creva kada su stolice često sa primesama sluzi i krvi.
Rotavirus uzrokuje teške gastroenteritise i najčešće pogađa bebe uzrasta od 3 do 15 meseci. Vodenasti proliv kod infekcije rotavirusom traje 3-5 dana i mogu da izazove tešku dehidraciju, pa čak i smrt, kod dece najmlađih uzrasta.
Virusa norvok (norwalk) izaziva dijareju koja traje 1-2 dana, a kod adenoviroze proliv traje 7-14 dana.
Simptomi se pojavljuju od 1 do 3 dana nakon uzimanja zagađene hrane ili vode.
Većina dece do treće godine života stiče antitela na ove viruse, tj. postaju otporni.
Upala želuca i creva (gastroenteritis) kod odraslih povezana je sa  bliskim kontaktom sa zaraženim detetom i obično je praćena blažim simptomima.
Gastroenteritis najčešće pogađa bebe, decu, starije osobe i ljude sa slabim imunološkim sistemom.
Infekcija uzrokovana salmonelom predstavljaju najčešću bakterijsku crevnu infekciju i često je praćena visokom temperaturom, povraćanjem, zelenkastim prolivastim stolicama. Može imati težak tok kod starijih, male dece i imunokompromitovanih pacijenata.
Bakterija šigela uzrokuje često jake grčeve u trbuhu, sluzave i krvave stolice kao  lažne pozive na stolicu.

SIMPTOMI

• vodenasti proliv (retko stolica sadrži sluz ili krv)
• grčevi u stomaku
• povraćanje (90% bolesnika, a izraženije je kod dece)
• mučnina
  
  

Dodatni simptomi koji mogu biti povezani sa gastroenteritisom:

• glavobolja
• gubitak težine
• povraćanje krvi
• preterano znojenje
• hladna,vlažna koža
• bol u mišićima (mialgija)
• lažni pozivi na stolicu
• inkontinencija (nevoljno pražnjenje creva)
• temperatura iznad 39 °C (kod 30% obolelih)
• drhtavica
• slab apetit

FAKTORI RIZIKA

• Neoprano ili loše oprano voće i povrće
• Nizak stepen higijene u domaćinstvu
• Termički neobrađena hrana
• Loša higijena ruku (neoprane ruke nakon toaleta ili menjanja pelena, prljave ruke)
• Uzrast (upala creva i želuca najčešće pogađa malu decu)
• Oslabljen imunitet
• Smanjena kiselost želudačnog soka

DIJAGNOSTIKA

• Pregled pedijatra kod dece
• Pregled infektologa kod odraslih
• Laboratorijske analize stolice: kultura stolice na bakterijskog uzročnika i testovi za utvrđivanje virusnih antigena u stolici.
• Analize elektrolita kod dehidriranih, kultura krvi kod visoke temperature

LEČENJE

• Nadoknada tečnosti i elektrolita (oralna rehidracija)
• Infuziona rehidracija
• Antibiotici u nekim slučajevima bakterijskog gastroenteritisa
• Dijeteski režim ishrane

KOJI VAM LEKAR TREBA

• Infektolog
• Pedijatar

OPIS

Infektivna mononukleoza je akutna infektivna bolest uzrokovana sa Ebstein-Barrovim virusom (EBV). Bolest je veoma rasprostranjena , a rezervoar infekcije je čovek kao bolesnik ili nosilac virusa. Od ove infektivne mononukleoze oboljevaju uglavnom mladi, i najčešće bolest pogadja školsku decu i omladinu uzrasta od 15 da 25 godina. Prenošenje virusa infektivne mononukleoze  se ostvaruje vazdušno-kapljičnim putem. Pošto je virus slabo otporan  u spoljašnjoj sredini, najčešće je potreban direktan i blizak  kontakt za prenos virusa, pa je infektivna mononukleoza poznata i pod nazivom “bolest poljupca”. Može se preneti i upotrebom zajedničkih čaša i flaša, kijanjem i kašljanjem. Posle akutne faze bolesti, virus se izlučuje pljuvačkom oko 18 meseci a periodično se kasnije takođe može izlučivati pljuvačkom.

Kada dospe do sluzokože respiratornog trakta virus se krvnim putem širi do  limfnih čvorova, slezine i jetre. U krvi,  kao reakcija na prisustvo virusa dolazi do pojave specifičnih  ćelija (tzv. virocita) i specifičnih antitela kao posledice imunog odgovora na prisustvo virusa. Nalaz ovih antitela značajan je za  dijagnozu oboljenja .

Posle inkubacije (vreme od ulaska virusa u organizam do pojave simptoma) od 4-6 nedelja bolest uglavnom počinje naglo, sa povišenom temperaturom, gušoboljom i otokom limfnih čvorova na vratu. Gotovo uvek su prisutni i manje specifični simptomi, kao što su glavobolja, bol u mišićima, malaksalost, umor i gubitak apetita. Povišena temperatura (38-40 Cº) traje i do 15 dana, limfni čvorovi su uvećani, bolni i jasno ograničeni. Prisutno je i generalizovano uvećanje limfnih čvorova. Uvećana slezina se javlja skoro kod većine bolesnika, a uvećana jetra kod oko četvrtine pacijenata. Slezina i jetra se brzo uvećavaju, a sporo vraćaju na normalnu veličinu. Kod određenog broja pacijenata,posebno školske dece svi navedeni simptomi mogu i izostati, i bolest prolazi neopaženo.Infektivna mononukleoza kod većine pacijenata ima povoljan tok bolesti, sa potpunim oporavkom, pa su komplikaci  retke. Retko se javlja ruptura (pucanje) slezine, upala pluća, meningitis, encefalitis i smanjen broj krvnih pločica (trombocitopenija)

SIMPTOMI

• Povišena temperature
• Otok limfnih žlezda
• Gušobolja
• Malaksalost
• Bolovi u mišićima
• Brže zamaranje

DIJAGNOZA

• Anamneza i klinički pregled pacijenta
• Hematološke, biohemijske i mikrobiološke analize krvi (povećani limfociti u krvi, često povišeni enzimi jetre, prisutna antitela prema virusu)
• Ultrazvuk jetre i slezine

TERAPIJA

Ne postoji specifična antivirusna terapija infektivne mononukleoze već je terapija uglavnom simtomatska. Preporučuje se mirovanje pacijenta, izbegavanje jako masne hrane,  uzimanje dosta tečnosti pogotovo ako je povišena temperatura.   Za povišenu temperaturu se daju različiti antipiretici (paracetamol, nesteroidni antiinfamatorni lekovi). Antibiotici se primenjuju tek kod opravdane sumnje da se radi bakterijskoj superinfekciji. Ponekad, kada naslage u ždrelu i krajnicima otežavaju disanje, mogu se nekoliko dana primeniti i kortikosteroidi koji smanjuju otok i olakšavaju disanje.

KOJI SU VAM LEKARI POTREBNI

• Infektolog

Lutajući ugrušak kao pritajena opasnost 

Začepljenje krvnih sudova pluća izazvano trombom može da ima asimptomatske oblike u kojima se otkriva slučajno, ali i najteže forme u kojima je prva manifestacija naprasna smrt. Ovo stanje može da pogodi gotovo svaku osobu, pa ga treba imati na umu kako ne bi promaklo kao nedijagnostikovano i nelečeno, upozorava mr sci. med. dr Vojkan Čvorović, internista kardiolog u Opštoj bolnici Bel Medic

Embolija pluća može da pogodi gotovo svaku pa i potpuno zdravu osobu, i može da bude životno ugrožavajuća, ali fatalne posledice ovog mahom urgentnog i relativno učestalog stanja značajno se smanjuju njegovim blagovremenim otkrivanjem i lečenjem. U najširem smislu reči, plućna embolija je opstrukcija protoka u plućnoj arteriji i njenim granama izazvana embolusom - biološkim materijalom, stranim telom ili čak vazduhom - koji cirkulacijom dospeva u pluća iz udaljenog dela tela. U užem smislu, međutim, obično je reč o plućnoj tromboemboliji, izazvanoj biološkim materijalom, odnosno krvnim ugruškom (trombom) koji uglavnom potiče iz dubokih vena donjih ekstremiteta ili karlice, te su duboka venska tromboza i embolija pluća neodvojivi sled u procesu koji medicina označava kao venski tromboembolizam. Prema globalnoj učestalosti, plućna tromboembolija je na visokom trećem mestu među kardiovaskularnim bolestima, sa godišnjom incidencom od 100 do 200 slučajeva na 100.000 ljudi. 

Mr sci. med. dr Vojkan Čvorović, internista kardiolog u beogradskoj Opštoj bolnici Bel Medic, napominje da se tromboembolija pluća najčešće javlja zamaskirana vrlo raznolikim i nespecifičnim simptomima, pa zato ističe da lekari treba stalno da je imaju na umu kako ne bi promakla kao nedijagnostikovana i nelečena. Jedna velika evropska studija iz 2004. godine, rađena na uzorku od oko 317.000 smrtnih slučajeva izazvanih tromboembolijom pluća, pokazala je, naime, da je uzrok bio otkriven u svega sedam odsto slučajeva, dok kod ostalih 93 odsto nije dijagnostkovan; 34 odsto fatalnih ishoda registrovano je kao naprasna smrt. 

Simptomi i patofiziologija

Tromboembolija pluća se teško prepoznaje zbog toga što simptomi veoma variraju u zavisnosti od brojnih faktora: obima zahvaćenosti krvnih sudova (masivnosti embolije), veličine tromba, kao i opšteg zdravstvenog stanja pacijenta, posebno ako on već ima neku od kardiovaskularnih ili drugih bolesti koje mogu da prikrivaju emboliju. Široka lepeza njenog ispoljavanja obuhvata i asimptomatske oblike u kojima se otkriva slučajno, kao i najteže forme u kojima je prva manifestacija naprasna smrt. U težim slučajevima, najčešći simptomi plućne tromboembolije su nedostatak vazduha (otežano disanje, „gušenje“), bol u grudima, bilo da je pleuralni (s pojačanjem pri udisaju) ili retrosternalni (iza grudne kosti), sinkopa (prolazni gubitak svesti), kašalj (posebno ako je praćen krvavim ispljuvkom). Ukoliko uz ove simptome ima i spoljnih znakova duboke venske tromboze - otok ili crvenilo nogu, „zapaljen“ krvni sud - verovatnoća da je reč o tromboemboliji pluća raste. 

Govoreći o patofiziologiji plućne tromboembolije, doktor Čvorović podseća na uzroke nastanka krvnih ugrušaka (trombova) i komplikacije koje ugrušci nošeni cirkulacijom (embolusi) mogu da izazovu unutar grudnog koša i pluća, odnosno na poremećaj razmene gasova i preopterećenje desne srčane komore.

Etiološki, prema takozvanoj Virhovljevoj trijadi, u predispoziciji za nastanak tromba učestvuju tri faktora: pojačana koaguabilnost krvi, venska staza (usporen protok krvi) i oštećenja endotela (unutrašnjeg zida) vena. Prirodni sistem koagulacije krvi podrazumeva ravnotežu koagulacionih i antikoagulacionih sila, kao i interakciju koagulacionog i fibrinolitičkog delovanja (prirodne trombolitičke aktivnosti), što sve zajedno, u normalnim okolnostima, sprečava zgrušavanje krvi, odnosno iskrvarenje pri manjim povredama. Rizik za stvaranje tromba nastaje onda kad, u tom složenom sistemu, dođe do neravnoteže u korist veće koaguabilnosti, što je slučaj kod trombofilija (genetske bolesti), postojanja malignih bolesti (gde sam tumor luči prokoagulantne materije), bolesti srca, ali i kod žena u trudnoći, pri uzimanju oralnih kontraceptiva, kod primene hormonske supstitucije u menopauzi... 

Venska staza takođe povećava trombotički rizik, pre svega u okolnostima produžene imobilizacije. Pacijenti dugo vezani za postelju zbog povreda nogu ili nakon operacija, a posebno nakon povreda kičmene moždine koje desetostruko uvećavaju taj rizik, podložniji su stvaranju tromba; isto to važi i za duga mirovanja u drugim, manje ili više uobičajenim životnim situacijama kao što su duga putovanja (interkontinentalni avionski letovi, celodnevne automobilske vožnje) ili predugo sedenje za kompjuterom. Krvni ugrušak može biti posledica oštećenja venskog endotela (unutrašnjeg zida krvnog suda), pri operacijama vena na primer, ali i posledica infekcije izazvane unosom bakterija intravenskom injekcijom. 

Kad embolus dospe do grudnog koša i zaglavi se u plućnoj arterijskoj/venskoj cirkulaciji, opstrukcija krvotoka izaziva još dva poremećaja: poremećaj ventilacije (disanja) i razmene gasova, i preopterećenje desne srčane komore. Disajni putevi su prohodni, ali zastoj krvi onemogućava distribuiranje i preuzimanje kiseonika, te se taj poremećaj, takozvana ventilaciono-perfuziona neusaglašenost, manifestuje osećajem „gušenja“. Takođe, blokiran ili otežan protok krvi kroz plućne arterije, arteriole i njihove grane povećava vaskularnu rezistenciju, što je rezultat ne samo mehaničke opstrukcije krvnih sudova već i istovremenog lučenja potentnih vazokonstriktornih supstanci. Desna srčana komora u tim okolnostima i dalje nastoji da ispumpa dovoljno krvi, ali se u borbi sa poremećajem uvećava i slabi, te do najvećeg broja smrtnih slučajeva dolazi upravo zbog slabosti desne komore srca. Pored toga, uvećanje desne srčane komore deluje i na levu komoru srca, koja ne može dovoljno da se napuni krvlju, te se smanjuje minutni volumen leve komore i često dolazi do remećenja sinhronosti srčanog rada. U tim najtežim situacijama pacijent može da uđe u hipotenziju i u kardiogeni šok iz koga ponekad nema povratka. U slučajevima naprasne smrti zbog plućne tromboembolije, jedan broj pacijenata verovatno podlegne i fatalnim aritmijama. 

Kompleksna dijagnostika

Mr. dr Čvorović podseća da na tromboemboliju pluća treba češće posumnjati kako ne bi promakla prikrivena drugim kardivaskularnim oboljenjima. Kad postoji sumnja, primenjuju se odgovarajući skorovi (score - bodovanje) koji pomažu lekaru u proceni verovatnoće da li je zaista reč o ovom stanju, na osnovu kojih odlučuje o potrebi i izboru dalje dijagnostike. Nakon eventualne dijagnostičke potvrde tromboembolije pluća testovima krvnih parametara i imidžing metodama, stepen rizika po pacijenta procenjuje se uz pomoć PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) skora, od čega zavisi vrsta terapije. 

Verovatnoća da je u pojedinačnom slučaju reč o tromboemboliji pluća procenjuje se bodovanjem postojećih simptoma i predisponirajućih faktora koji se utvrđuju anamnezom i kliničkim pregledom. Uz pomoć skora (Ženevski skor, ili Vels skor), stepen verovatnoće se može definisati kao mali, srednji ili veliki, odnosno plućna embolija je verovatna/nije verovatna. U sledećem dijagnostičkom koraku, od velike pomoći je laboratorijska analiza krvi na takozvani D dimer, parametar koji ukazuje na postojanje fragmenata fibrinske mreže iz sastava tromba, što može da potvrdi postojanje krvnih ugrušaka. D dimer je kod tromboembolije pluća gotovo uvek povišen, ali ne obavezno, te je vrlo značajan u slučajevima male ili srednje verovatnoće. Dr Čvorović objašnjava da uz takve skor rezultate, nizak D dimer upućuje da se plućna tromboembolija može dijagnostički odbaciti; ukoliko je, pak, skor verovatnoća velika, D dimer je nepotrebno tražiti jer može da ima lažno negativan rezultat.

MDCT angiografija

Plućna angiografija multidetektorskom kompjuterskom tomografijom (MDCT) danas je suverena dijagnostička metoda za otkrivanje tromboembolije pluća. Uz pomoć kontrastnog sredstva koje se injektira u cirkulaciju pacijenta, ova osetljiva imidžing metoda pruža preciznu sliku plućne cirkulacije i detalje kao što su najsitniji trombovi, te se smatra gotovo zlatnim standardom u dijagnostikovanju tromboembolije pluća.  

Ultrazvučne metode - standardni UZ srca, transezofagijalna ehokardiografija, kompresiona venska ultrasonografija - veoma su značajne u proceni stanja pacijenta. Kod plućnih tromboembolija visokog rizika, kod hemodinamski nestabilnih pacijenata, UZ srca obično jasno pokaže uvećanje desne srčane komore, može da prati i njenu kontraktilnost, a u nekim slučajevima i da omogući merenje plućne hipertenzije i drugih parametara. Prema rečima dr Čvorovića, koji ima veliko iskustvo u UZ dijagnostici kardiovaskularnih bolesti, trombotska masa ponekad se i direktno vidi u veni kavi, u desnoj pretkomori i desnoj komori, zaglavljen u foramenu oval između desne pretkomore i leve pretkomore, u glavnom stablu ili granama plućne arterije. Transezofagijalni UZ, koji se izvodi specijalnom sondom kroz jednjak pacijenta, odlična je metoda za detektovanje (i do 80 odsto) trombova u plućnim tromboembolijama umerenog i višeg rizika. Dr Čvorović ističe da pomenute metode vrlo uspešno mogu da zamene MDCT plućnu angiografiju, i to ne samo u slučajevima kad ona nije dostupna. Ukoliko je pacijent sa tromboembolijom pluća hemodinamski nestabilan, pretpostavka je da kod njega već postoje svi (već opisani) pokazatelji kardiovaskularnih poremećaja, koji se jasno vide i UZ pregledom. Kompresiona venska ultrasonografija je UZ dubokih vena, koja takođe može da detektuje trombotske mase. Ukoliko je skorom verovatnoće utvrđena visoka verovatnoća za tromboemboliju pluća, i UZ dubokih vena „vidi“ ugrušak, dijagnoza je praktičnopostavljena, kaže dr Čvorović.

Od dijagnostičkim metoda na raspolaganju je, između ostalih, i ventilaciono-perfuziona scintigrafija, koja pripada domenu nuklearne medicine. Ona jasno može da pokaže ventilaciono-perfuzionu neusaglašenost, i u tom smislu je ravnopravna sa skenerskom dijagnostikom. Ukoliko i nakon MDCT plućne angiografije postoje neke nejasnoće, ove metode se kombinuju. Dr Čvorović dodaje da, kad je reč o stanju srca u tromboemboliji pluća, dragocene podatke daju i biomarkeri BNP (Brain natriuretic peptide), odnosno NT-proBNP, supstance koje se luče kao posledica prekomernog istezanja srčanog mišića, kao i troponin, koji svedoči o nekrozi mišićnih ćelija srca. Najnoviji biomarker te vrste je i H-FABP, protein srca koji vezuje masne kiseline a koji ukazuje na neki patološki proces u srčanom tkivu. 

Trombolitičko lečenje

Blagovremeno prepoznavanje, dijagnostika i lečenje od ključnog su značaja za sprečavanje komplikacija plućne tromboembolije i njen fatalni ishod. Lečenje je usmereno ka razlaganju tromba, bilo direktno putem trombolitičkog leka, ili indirektno, antikoagulantnim lekovima koji sprečavaju uvećanje trombotske mase i formiranje novih ugrušaka krvi, čime se ravnoteža pomera u korist prirodnih fibrinolitičkih agenasa.

U urgentnim stanjima, kad je pacijent hemodinamski nestabilan - u kardijalnom je šoku, sistolni krvni pritisak mu je niži od 90 mmHg, ili mu krvni pritisak za 15 minuta opadne za 40 mmHg, a to nije uzrokovano nekim drugim razlogom - reč je visokorizičnom pacijentu. Tada se preporučuje trombolitičko lečenje, farmakološka terapija koja je u stanju da brzo rastvori tromb - a u kombinaciji sa antikoagulantom terapijom. Davanjem u venu streptokinaze, urokinaze ili rekombinovanog tkivnog plazminogen aktivatora, do poboljšanja može da dođe već prvih dana, u nekim slučajevima već posle 24 do 48 sati. Budući da je reč o trombolitičkim medikamentima koji podrazumevaju i visok rizik od krvarenja, terapija je rezervisana uglavnom za životno ugrožene pacijente.  

Kod hemodinamski stabilnih pacijenata, terapija se određuje na osnovu stepena rizika procenjenog PESI skorom, koji uključuje vitalne parametre (krvni pritisak, puls, oksigenaciju, telesnu temperaturu i druge), ali i podatke kao što su godine starosti pacijenta, pol, predisponirajuća stanja. Svaki od navedenih parametara nosi određeni broj poena. Što je ukupni broj poena veći, to je lošija prognoza; najviše poena nosi izmenjeni mentalni status, te je on pojedinačno najnepovoljniji prognostički činilac. 

Antikoagulantna terapija

Antikoagulantna terapija je okosnica lečenja tromboembolije pluća nižeg i srednjeg, odnosno umerenog rizika (koji može biti umereno nizak i umereno visok). Dr Čvorović napominje da se antikoagulantna terapija - koja sprečava rast postojećih i formiranje novih trombova, i praktično daje šansu organizmu da se sam izbori sa trombozom - primenjuje i kod hemodinamski nestabilnih pacijenata, ali kao prethodnica i pratilac trombolitičke terapije. Glavni antikoagulantni lek decenijama je bio nefrakcionirani heparin, koji stimuliše prirodne antikoagulanse; on se koristi i danas, i zapravo se preporučuje uz trombolitičku terapiju zato što ima kraće vreme dejstva i zato što za njega postoji antidot (za slučaj rizika od krvarenja tokom trombolitičke terapije). Nova generacija heparina, niskomolekularni heparini imaju druge brojne prednosti nad neprečišćenim heparinom. Između ostalog, oni ne zahtevaju praćenje efekta leka na svakih nekoliko sati, kao klasični heparin. Takođe, klasični heparin može da dovede do pada broja trombocita, odnosno do takozvane heparinom indukovana trombocitopenije, što se kod novih heparina dešava znatno ređe. Štaviše, jedan od njih, fondaparinuks uopšte nema taj negativni efekt. 

Kod pacijenata koji su hemodinamski stabilni ali imaju disfunkciju desne srčane komore, pozitivne biomarkere i otkriven tromb, smatra se da je stepen rizika umereno visok. U takvim slučajevima postoji kontroverza, napominje dr Čvorović, oko toga da li pacijentu ipak treba davati trombolitičku ili samo antikoagulantnu terapiju, te se o tome odlučuje u svakom pojedinačnom slučaju. 

Kad je o kontraindikacijama reč, trombolitička terapija je isključena kod pacijenata sa velikim rizikom od krvarenja. Kod osoba koje su ikada imale hemoragijski moždani infarkt ili skorašnje veliko gastrointestinalno krvarenje, kod pacijenata koji imaju tumor mozga ili su u kratkom periodu pre dešavanja plućne embolije imali ishemijski moždani udar, veliku traumu, veliku operaciju ili povredu glave, moguća rešenja su hirurška embolektomija i perkutana kateterom vođena trombektomija. Primenjiva je i tromboliza, ali sa manjim dozama trombolitičkih agenasa. 

Novine u lečenju 

Budući da se lečenje tromboembolije pluća sprovodi u dužem periodu, ono se nastavlja oralnim antikoagulansima. Dužina trajanja terapije određuje se individualno, od slučaja do slučaja i na osnovu više pokazatelja, ali uglavnom može da traje 3, 6 i 12 meseci, ili doživotno. 

Do pojave novih lekova, u toj terapiji su isključivo korišćeni antagonisti vitamina K (varfarin, acenokumarol, fenprokumon i drugi), čiji je efekt neophodno kontrolisati proverom protrombinskog vremena (INR). Po postizanju njihovog odgovarajućeg efekta, primena heparina se prekida i terapija se nastavlja samo oralnim antikoagulansima, uz redovnu proveri INR-a. Postoje, međutim, novi lekovi iz te grupe koji su napravili pravu malu revoluciju u lečenju i profilaksi trombotskih pojava u organizmu. Reč je o non-vitamin K medikamentima koji deluju na određene konstituente koagulacione kaskade kao direktni inhibitori, umanjujući efikasnost celokupnog koagulacionog sistema. Takođe, njihovo delovanje nije varijabilno, te nije potrebno kontrolisati njihove efekte. 

Kliničke studije su pokazale da se neki od tih lekova, rivaroxaban i apixaban, pacijentima sa tromboembolijom pluća niskog i umerenog rizika mogu davati već od prvog dana. U beogradskoj Opštoj bolnici Bel Medic to je već primenjeno, po prvi put u Srbiji, i nekolicina pacijenata je, prema rečima dr Čvorovića, od tromboembolije pluća uspešno izlečena „bez igle“, isključivo tabletama. 

U slučajevima kontraindikovane antikoagulantne terapije mogu da se primene i mehaničke metode profilakse - kava filteri, koji se ubacuju u venu kavu i sprečavaju da tromb uđe u cirkulaciju.

Mere prevencije

Pored izbegavanja univerzalnih faktora rizika kao što su pušenje i gojaznost, preveniranje tromboembolije pluća pre svega treba da podrazumeva izbegavanje faktora rizika za formiranja ugrušaka u krvnim sudovima nogu, ističe dr Čvorović. Dovoljni su umerena fizička aktivnost i redovno kretanje, uz izbegavanje dugog sedenja ili ležanja. Dugotrajno mirovanje tokom putovanja jedan je od faktora rizika za tromboemoliju pluća i kod potpuno zdravih osoba, pa na dugim putovanjima treba češće ustajati ili raditi vežbe, fleksije stopala, i slično. U vezi s tim je, dodaje dr Čvorović, uočen “sindrom ekonomske klase“, kojim je opisan zanimljiv statistički podatak da su plućnom tromboembolijom relativno često pogođeni putnici na interkontinentalnim avionskim letovima, a posebno oni koji sede do prozora. Štaviše, statistika je u toj grupi uočila Japanke, žene koje su i kulturološki stidljive i imaju običajnu naviku smernog mirovanja. Takođe je i jedna 

četvorogodišnja američka studija pokazala da su, među oko 4.000 profesionalnih košarkaša u SAD, u tom periodu čak njih šestorica doživeli tromboemboliju pluća, i to baš u jeku takmičarske sezone kad su često putovali s kraja na kraj Sjedinjenih Država. Ova pojava objašnjena je uz pomoć podataka epidemiološke studije koja je otkrila da su osobe veće telesne visine, odnosno dužih nogu, podložnije plućnoj tromboemboliji od osoba nižeg rasta zato što vene dugih nogu imaju veću površinu i trpe veći hidrostatski pritisak. Poznat je i slučaj američke teniserke Serene Vilijams, koja je 2011. godine imala tromboemboliju pluća nakon što je povredila stopalo, a neposredno nakon saniranja povrede imala je dug avionski let.  

Borba sa neslavnim rekordima

Naša zemlja beleži veliku smrtnost uzrokovanu akutnim ishemijskim moždanim udarom, ali posebno zabrinjava podatak da ljudi mlađi od 45 godina čine čak 20 odsto obolelih. Prof. dr Nadežda Čovičković Šternić, neurolog, jedna od pionira u primeni najsavremenijih metoda lečenja akutnog moždanog udara u našoj zemlji, svedoči o naporima da se zauzda ova vrlo teška, u Srbiji populaciona bolest

Epidemiološka istraživanja su pokazala da je moždani udar bolest od koje se u našoj zemlji najviše umire. Učestalost oboljevanja je oko 3.000 na milion stanovnika, što znači da svake godine u Srbiji moždani udar doživi od 20.000 do 22.000 ljudi; jedna trećina obolelih umre, jedna trećina ostane nesposobna za samostalan život, a samo se 6.500 do 7.000 njih vrati ranijem životu. Već prema tim pokazateljima može da se kaže da smo među neslavnim evropskim rekorderima, ali ima još jedan poražavajući podatak – ljudi mlađi od 45 godina čine čak 20 odsto obolelih, a moždani udar ih pogađa gotovo iz istih razloga kao i stariju populaciju - posledica je ateroskleroze. Prof. dr Nadežda Čovičković Šternić, specijalista neurologije, neuropsihijatar i klinički farmakolog, jedna od pionira u primeni najsavremenijih metoda lečenja akutnog moždanog udara u našoj zemlji, svedoči o naporima da se zauzda ova vrlo teška, u Srbiji populaciona bolest. Prof. Šternić kaže da su u poslednjih deceniju i po u svetu učinjene revolucionarne promene u lečenju bolesnika sa moždanim udarom. Prateći ta kretanja, njene kolege su januara 2005. godine na Odeljenju urgentne neurologije Klinike za neurologiju KCS formirali prvu Jedinicu za moždani udar u kojoj radi visokospecijalizovan tim lekara i sestara, a februara 2006. na istom odeljenju urađena je i prva fibrinolitička terapija u našoj zemlji. 

Dva tipa moždanog udara

Moždani udar je bolest koja može da nastane kao posledica zapušenja krvnog suda u mozgu (ishemijski moždani udar), ili usled pucanja krvnog suda i moždanog krvavljenja (hemoragijski moždani udar). 

Moždano krvavljenje je teži tip moždanog udara. Javlja se kod 15 do 25 odsto obolelih i može da bude uzrokovano pucanjem krvnog suda u samom mozgu (intracerebralno krvavljenje), ili pucanjem aneurizmatski proširenog krvnog suda između moždanih opni (subarahnoidalno krvavljenje).

            Ishemijski moždani udar, koji je posledica zapušenja krvnog suda, značajno je učestaliji i javlja se kod 75 – 85 odsto bolesnika. Do zapušenja krvnog suda mozga dolazi   usled nastanka tromba (ugruška krvi) na mestu oštećenog, najčešće aterosklerotičnog krvnog suda. Trombotična masa može, međutim, da dospe iz udaljenijih delova tela, putem krvne cirkulacije, najčešće iz srca ili velikih krvnih sudova vrata (takođe aterosklerotično izmenjenih) i da zapuši krvne sudove koji ishranjuju različite delove mozga.

            Bilo da je reč o zapušenju ili pucanju krvnog suda u mozgu, u oba slučaja je onemogućeno dopremanje krvlju kiseonika i šećera u nervne ćelije. One već posle nekoliko minuta gube svoju funkciju, umiru, i to je neposredan uzrok, odnosno mehanizam nastanka infarkta mozga (moždanog udara, ili «šloga»). Gubitak nervnih ćelija znači i gubitak funkcija za koju su te ćelije zadužene, što kod obolelog dovodi do invaliditeta različitog stepena. 

            Prof. dr Šternić Čovičković napominje da se lečenje pomenuta dva tipa moždanog udara značajno razlikuje, pa je vrlo važno da se blagovremeno postavi diferencijalna dijagnoza između ishemijskog i hemoragijskog moždanog udara. Prvi i neophodan dijagnostički korak u tom pravcu je kompjuterizovana tomografija (CT) mozga, odnosno skenerski pregled mozga bez koga nije moguće napraviti diferencijalnu dijagnozu. 

Simptomi «šloga»

Najčešći simptomi moždanog udara su oduzetost desne ili leve polovine tela (lica, ruke i noge), nemogućnost govora, izgovaranja ili razumevanja govora ili i jedno i drugo, trnjenje jedne polovine tela, nesigurnost i ozbiljno zanošenje u hodu, smetnje vida, duple slike, zbunjenost, i drugo. Glavobolja kao simptom moždanog udara nije česta; ona je češće simptom moždanog krvavljenja, naročitio ako je udružena sa izmenjenim stanjem svesti. 

            Simptomi bolesti počinju naglo i moždani udar se razvija u vremenskom rasponu od nekoliko minuta do nekoliko sati. Ukoliko se dogodi da se simtomi spontano povuku posle nekoliko minuta najčešće, ili posle jednog ili više sati, što je ređe, reč je o poremećenoj moždanoj cirkulaciji koja se označava kao tranzitorni ishemijski atak (TIA), prolazna ishemija mozga koja upozorava da u sledećih nekoliko dana može da dođe do nastanka moždanog udara. Veoma je važno da se bolesnici sa TIA iz tog razloga odmah jave lekaru, kako bi se sprovelo detaljno ispitivanje i uključila terapija koja sa velikom verovatnoćom sprečava pojavu moždanog udara. 

Faktori rizika i preventiva

Osoba koja doživi moždani udar najčešće je na neki način predisponirana, odnosno ima određene faktore rizika, napominje prof. dr Šternić Čovičković. Najuticajniji među njima je povišeni krvni pritisak (arterijska hipertenzija), prema oceni prof. Šternić vrlo potcenjen zdravstveni problem. O tome svedoči podatak da se čak 40 odsto ljudi sa dijagnostikovanom hipertenzijom uopšte ne leči, uz još jedan broj onih koji nikad i ne proveravaju svoj krvni pritisak. Regulacija krvnog pritiska je, međutim, jedna od najznačajnijih mera za sprečavanje moždanog udara.  

Šećerna bolest (diabetes mellitus) i gojaznost takođe su značajni faktori rizika. Gojaznost ne toliko sama po sebi koliko kao marker drugih bolesti, zato što gojazne osobe najčešće imaju i hipertenziju i dijabetes. Hipertenzija je odgovorna za pojavu više od polovine moždanih udara, dok dijabetes povećava rizik oko dva puta. Ne manje važan faktor rizika je i povećan sadržaj masnih materija u krvi, hiperholesterolemija i hiperlipidemija. Pušenje, oko kojeg je bilo dosta dilema i kontroverznih stavova, danas se smatra potpuno nezavisnim faktorom rizika koji udvostručava mogućnost pojave TIA i moždanog udara, i udvostručava rizik za nastanak ateroskleroze velikih karotidnih arterija koje glavu snabdevaju krvlju. Na listi je i nedovoljno fizičko kretanje, kao i stres. Ni stres, sam po sebi, nema direktnog koliko indirektnog uticaja, zato što dovodi do rizičnih promena u organizmu, do skoka krvnog pritiska na primer. Ukoliko stres hronično traje, skok pritiska se fiksira i vodi u arterijsku hipertenziju. Stres, takođe, izaziva oslobađanje određenih supstanci (transmitera) koje favorizuju nastanak ateroskleroze.

Kod osoba koje nisu bile izložene moždanom udaru ali imaju veoma izraženu aterosklerozu velikih karotidnih arterija, preventivno može da se deluje i hirurškom intervencijom. Ukoliko na velikim karotidnim arterijama postoje suženja veća od 70 odsto, opasnost je da se delić ateroma (aterosklerozne pločice) odlomi i cirkulacijom dospe u moždane krvne sudove, da ih začepi, izazove emboliju i ishemijski moždani udar. Događa se da osobe kod kojih je konstatovano tako veliko arterijsko suženje nemaju nikakve smetnje, ali to ne umanjuje opasnost od moždanog udara te se ona može ukloniti preventivnom operacijom ateroskleroznih arterija, karotidnom endarterektomijom, dok pacijent uopšte nema ili ima samo prolazne upozoravajuće simptome. 

Trombolitička terapija

Krajem prošlog veka u svetu je napravljen veliki napredak u lečenju akutnog ishemijskog moždanog udara. Jedna studija objavljena 1996. godine pokazala je da postoji terapija koja dovodi do rastvaranja tromba i obezbeđuje dotok krvi u infarktnu zonu, pa samim tim smanjuje invaliditet kod obolelog. Reč je o trombolitičkoj (fibrinolitičkoj) terapiji za koju je, međutim, neophodno da bude primenjena u prva 3 sata po pojavi simptoma moždanog udara (kasnije je pokazano da terapija deluje i u prva 4,5 sata), što je doprinelo da se akutni moždani udar leči po prvom stepenu hitnosti i u čemu je izjednačen sa traumom. Prof. Šternić Čovičković dodaje da tako kratko vreme za primenu trombolitičke terapije, nazvano „terapijski prozor“, podrazumeva izuzetno organizovan zdravstveni sistem koji može da obezbedi prijem, pregled i dijagnostičku obradu obolelog u vrlo kratkom vremenu. Neophodno je, takođe, da se sa potrebom hitnog prepoznavanja bolesti upoznaje i stanovništvo, kao i različite grupe profesionalaca (lekara hitne medicinske pomoći, neurologa, radiologa i drugih) koje istovremeno treba edukovati i o potpuno novim, hitnim merama lečenja bolesnika sa moždanim udarom. 

            Prva fibrinolitička terapija u Srbiji urađena je u februaru 2006. godine na Odeljenju urgentne neurologije Kliničkog Centra Srbije, kod obolelog koji je došao sa potpuno oduzetom levom polovinom tela. Prof. Šternić Čovičković kaže da je pacijent iz bolnice izašao na sopstvenim nogama, što je za tim lekara koji su prvi primenili novu terapiju bio ogroman podsticaj u daljoj primeni savremenog lečenja. Posredstvom Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu organizovana je radionica o primeni trombolitičke terapije u lečenjumoždanog udara u kojoj  je obučeno više od 100 neurologa iz Srbije, Republike Srpske, Crne Gore i Makedonije. Kao rezultat ove edukacije trombolitička terapija se danas primenjuje u velikom broju zdravstvenih centara u Srbiji i u zemljama u okruženju.  

            Podaci iz Nacionalnog registra bolesnika lečenih trombolizom pokazuju da se u Srbiji ova terapija vrlo uspešno sprovodi. Više od 65 odsto lečenih bolesnika nema nikakav ili ima minimalan invaliditet posle moždanog udara. Ali, s obzirom na činjenicu da je «terapijski prozor» vrlo kratak, da zdravstveni sistem u Srbiji nema dovoljne resurse, kao i da su kontraindikacije za primenu trombolitičke terapije brojne, ona može da se primeni u lečenju samo manjeg broja bolesnika. Iskustva drugih zemalja u primeni trombolitičke terapije terapije takođe pokazuju da samo oko jedan odsto pacijenata godišnje stignu na vreme, ili zadovolje ostale kriterijume za primenu trombolize. 

Jedinice za moždani udar

Drugi veliki pomak u lečenju moždanog udara jeste promena organizacione šeme lečenja, odnosno zbrinjavanje bolesnika u visokospecijalizovanim jedinicama za moždani udar u kojima se dokazano značajno smanjuje smrtnost i invaliditet obolelih. Za razliku od ekskulzivnosti trombolitičke terapije, lečenje u jedinicama za moždani udar treba da je   omogućeno svakom bolesniku sa moždanim udarom, što preporučuje i Helsingborška deklaracija (iz 1996. i 2006. godine) koja se bavi strategijom sprečavanja i lečenja moždanog udara u Evropi. 

Helsingborška deklaracija između ostalog utvrđuje kriterijume takozvane sekundarne prevencije moždanog udara. Ukoliko oboleli ne stigne na vreme, ili ne zadovolji kriterijume za lečenje trombolitičkom terapijom, preostaje da mu se pomogne primenom drugih dijagnostičkih i terapijskih aktivnosti koje su protokolisane, i to na osnovu medicine zasnovane na dokazima. Svaki bolesnik u jedinici za moždani udar ima obezbeđeno praćenje (monitoring) funkcija kao što su arterijski pritisak, disanje, EKG, količina kiseonika u krvi i telesna temperatura, jer poremećaj svake od ovih funkcija dovodi do pogoršanja bolesti.

            Prema statistici, do kraja prve godine od prvog moždanog udara svaki dvadeseti pacijent će doživeti i drugi udar, pa se zato odmah posle prvog «šloga» u jedinicama za moždani udar započinje sa takozvanom sekundarnom prevencijom. Pored svih elemenata karakterističnih za primarnu prevenciju, odnosno za delovanje na faktore rizika kako do prvog moždanog udara uopšte ne bi došlo, tokom sekundarne prevencije se primenjuju i antiagregacioni lekovi. Kao jedan od najdelotvornijih medikamenata te vrste prof. Šternić Čovičković izdvaja Aspirin, koji štiti i srce i mozak, ali i još moćniji lek koji pacijenti bolje podnose, clopidogrel ili Plavix (Zylt). Aspirin često može da izazove krvavljenja, nekad i alergije, dok Plavix ima manje izražena neželjena dejstva.

            Prva jedinica za moždani udar u Srbiji otvorena je januara 2005. godine na Odeljenju urgentne neurologije Klinike za neurologiju KCS. Reč je o univerzitetskoj jedinici koja ne samo što pruža najsvremenije dijagnostičke i terapijske procedure bolesnicima sa moždanim udarom, već istovemeno obezbeđuje sve vidove edukacije iz te oblasti. Jedinica za moždani udar pri KCS poslužila je kao model za formiranje za sada malog broja sličnih u Srbiji, ali se posebna dokumentacija za lečenje (protokoli) koristi na većini neuroloških odeljenja u zemlji. Uspešnost lečenja u ovim jedinicama već je pokazana na više od 200.000 bolesnika, za šta je svakako najzaslužnija činjenica da se lečenjem bavi visokospecijalizovan tim lekara i sestara. Prof. Šternić Čovičković posebno ističe podatak da je mortalitet u beogradskoj jedinici za moždani udar niži od 10 odsto, što je na nivou najrazvijenijih evropskih zemalja. Na visokom evropskom nivou su i rezultati lečenja u ovoj jedinici za moždani udar.

Od “obične” nesanice do Ondininog prokletstva

Za razliku od nesanice koja se u kraćem trajanju relativno dobro podnosi i ne narušava zdravlje čoveka, postoje poremećaji spavanja koji mogu da imaju teške posledice po zdravlje, ništa manje nego dijabetes ili hipertenziju. Uprkos tome što se većina tih dissomnija i parasomnija vrlo uspešno leči, poremećaji spavanja su kod nas zanemareni ili neprepoznati iako pogađaju veliki broj ljudi, kaže neurolog somnolog prim. dr Slavko Janković

Nesanicu iskusi gotovo svako od nas. Iz najrazličitijih razloga, bar jednom u životu je ima više od 80 odsto ljudi. Mada ona nije od značaja za sam fenomen spavanja, i za nesanicu se može reći da je poremećaj spavanja za koji je karakteristično nedovoljno trajanje spavanja ili loš kvalitet postojećeg spavanja. Kad kraće traje, nesanica se relativno dobro podnosi i dobro leči, mahom putem psihoterapije ili lekovima koji obezbeđuju spavanje, te nema ozbiljnijeg uticaja na ukupno stanje zdravlja. Ali, postoje i drugi, ozbiljni poremećaji spavanja koji mogu da imaju teže posledice po zdravlje čoveka, uključujući i dijabetes i hipertenziju, a zanemareni su ili neprepoznati iako pogađaju veliki broj ljudi. 

Apneja u spavanju

Opstruktivna apneja u spavanju, ili prestanak disanja, jedan je od takvih poremećaja.  Da je reč o ozbiljnoj bolesti slikovito sugeriše mit o nimfi Ondini zaljubljenoj u običnog smrtnika, koja ga je zbog neuzvraćene ljubavi proklela da kad zaspi prestane da diše i umre. Prim. dr sci. med. Slavko Janković, neurolog somnolog na Institutu za neurologiju Kliničkog centra Srbije, kaže da je opstruktivna apneja vrlo učestala u populaciji starijoj od 50 godina (čak i do 40 odsto) pa spada u red masovno prisutnih poremećeja spavanja. U našoj sredini je zanemarena i nedovoljno dijagnostikovana uprkos tome što predstavlja veliki rizik po zdravlje, a vrlo uspešno se leči. U drugim delovima sveta, poremećaji spavanja prepoznaju se između ostalog i kao česti uzročnici saobraćajnih udesa, pa su pregledi profesionalnih vozača kojima se utvrđuje da li oni imaju prekide disanja (apneje) u spavanju obavezan deo njihovih sistematskih pregleda. U Velikoj Britaniji, na primer, osoba sa opstruktivnom apnejom u spavanju ni kao amater ne može da dobije vozačku dozvolu, a u Kini gde se to ozbiljno stanje izjednačava sa dramatičnom hipertenzijom - oboleli ne može da služi vojsku.

Opstruktivna apneja se najčešće javlja kod ljudi koji hrču, obično kod gojaznih muškaraca u petoj i šestoj deceniji života, manifestujući se kao prestanak disanja koji može da potraje i do 45 sekundi, a ponekad i toliko dugo da osoba zbog nedostatka kiseonika poplavi. Ukoliko se takav prestanak disanja desi par puta u toku noći, to nema većeg značaja; ali ako se ponavlja 300 ili 500 puta za noć, apneja ostavlja posledice na nekoliko organskih sistema. Dolazi do opterećenja takozvanog desnog srca, do povećanja plućnog krvnog pritiska, ali i sistemskog pritiska; rast intraplućnog i sistemskog pritiska opterećuje srce, uzrokuje njegovu slabost, pojavu aritmija, infarkta srca, moždanog udara (“šloga”) pa i poremećaja metabolizma i nastanka šećerne boleti (diabetes mellitus-a).

            Za razliku od drugih hroničnih oboljenja sa sličnim posledicama, za opstruktivnu apneju postoji vrlo efikasna terapija. Ranije korišćen hirurški način lečenja apneje je mahom napušten. Danas se ovaj poremećaj leči uz pomoć CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) aparata, koji se stavlja preko maske za nos i obezbeđuje da bolesnik prestane sa prekidima disanja kao i sa hrkanjem. Ako oboleli ima prekid disanja duži od 10 sekundi, CPAP reaguje ubacivanjem odgovarajuće zapremine (inspiratornog volumena) ovlaženog vazduha i disanje se normalno nastavlja. Štaviše, učinak CPAP je i potpuno zaustavljanje svih do tada nastalih posledica apneje, te se oboleli sasvim oporavlja i nastavlja život bez tegoba. U zemljama Zapada je odavno praksa da, kada lekar prepiše CPAP, troškove nabavke aparata (koji inače košta oko 1000 evra) pokriva zdravstveno osiguranje.

Narkolepsija sa katapleksijom

            Drugi značajan poremećaj spavanja, narkolepsiju (ili bolest spavanja), karakterišu dva ključna simptoma: preterana dnevna pospanost i takozvane kataplektičke krize. Stalna pospanost kod narkoleptične osobe u bilo kom trenutku može da se pretvori u san, što je vrlo opasno u saobraćaju na primer. Oboleli od narkolepsije, pored stalne pospanosti, često nevoljno zaspu i po nekoliko puta na dan; to im se može dogoditi i deset puta na dan, ali je najčešća frekvenca nekoliko puta nedeljno, pri čemu mogu da imaju i katapleksičke krize. Katapleksije su gubici kompletnog mišićnog tonusa neepileptične prirode pri kojima oboleli gubi tonus i snagu mišića pa je često primoran da sedne ili čak legne jer nema snage, ali je potpuno svestan i u momentu događaja ne spava, mada se katapleksija može produžiti u spavanje.

            Bolest narkolepsija sa katapleksijom može obolelog da uvede u spavanje/san neverovatnom brzinom, i to tako dramatično da on može u sred razgovora da padne na pod (katapleksička kriza) i da zaspi; događa se da mu, tokom obroka, zaostane zalogaj u ustima ili mu glava padne u tanjir tokom obroka, ili odmah zaspi a tek što je seo i dobro se podbočio. Prim. dr Janković kaže da je bolest posebno interesantna zbog toga što su izazivači katapleksičke krize i naglog usnivanja snažne emocije (iznenađenje, ljutnja, radost), a zanimljivo je i što je narkolepsija uglavnom bolest mladih ljudi, u dobu od 15. do 30. godine. Ovaj poremećaj spavanja se javlja kod jedne ili dve od hiljadu osoba, te i nije tako retka; deset puta je ređa od epilepsije, ali deset puta češća od bolesti motornog neurona i mnogi je prema prevalenci porede sa multiplom sklerozom ili Parkinsonovom bolešću. 

            Narkolepsija je prvi put opisana 1880. godine kod bolesnika koji je imao po nekoliko stotina kriza katapleksije dnevno. Broj kriza kod obolelog od narkolepsije zavisi od stepena izraženosti bolesti, obično od nekoliko mesečno ili nedeljno do nekoliko dnevno, i one svakako onesposobe bolesnika za redovan rad i život. 

Narkolepsija se leči lekovima koji u našoj zemlji nisu na raspolaganju. Lek za pospanost modafinil je relativno skup, ali se može nabaviti u inostranstvu, dok se medikament koji sprečava katapleksiju, gamahidroksibutirat, veoma teško nabavlja. Reč je o jednoj vrsti narkotika koji obolelog od narkolepsije potpuno oslobađa katapleksičnih kriza; sa druge strane, potpuno briše pamćenje pa se uzima samo noću (kada čovek spava i ne opaža mnogo). Distribuira se iz jedne apoteke u SAD, a procedura nabavke je strožija nego za narkotike. 

REM i non-REM parasomnije

            Za razliku od poremećaja u intenzitetu, kvalitetu ili količini spavanja (nesanice, apneje, narkolepsije) koji se ubrajaju u dissomnije, parasomnije su poremećaji ponašanja tokom spavanja (NREM parasomnije), odnosno tokom sanjanja (REM parasomnije) u koje se ubrajaju i neobična ponašanja ili nefiziološka događanja koja nisu direktno vezana sa samim procesom spavanja već sa procesom prelaza iz spavanja u budnost i obrnuto.

            U takozvanoj REM (Rapid Eye Movements) fazi spavanja u kojoj se sanja, zdrava osoba koja ima strašne snove u snu čini pokrete, čak izvodi i udarce u okviru odbrane od napadača u snu. Oboleli sa poremećajem ponašanja u REM spavanju (REM sleep behaviour disorder) ustaje iz kreveta i beži od opasnosti, pa se događa da se povredi ili da u pokušaju samoodbrane napadne osobu koja spava pored njega. To je bolest u kojoj ljudi abreaguju (odigravaju) svoje snove, i zato može da bude opasna po okolinu ako su obolele osobe agresivne, a najčešće jesu. Pogađa manje od jedan odsto populacije, isključivo muškarce (u 95 odsto slučajeva), mahom sredovečne i starije ljude u petoj i šestoj deceniji života, a mlađe znatno ređe. Prim. dr Janković kaže da oboleli od ove bolesti, koliko god da je ona neobična, veoma dobro reaguju na lek iz grupe benzodiazepina čijom se primenom u malim dozama oboleli potpuno oslobađa tegoba, bez navikavanja na lek.

Mesečarenje, noćni strahovi

Razbuđenje sa konfuznošću, mesečarenje (somnabulizam) i noćni strahovi pripadaju parasomnijama karakterističnim za period spavanja (grupa NREM parasomnija). Jutarnji “mamurluk od spavanja” je najbolji opis za buđenje sa konfuznošću, poremećaj za koji je karakteristično da obolela osoba nije sasvim budna ponekad pola sata pa i više od prvog buđenja. To je neka vrsta “polubudnosti” u kojoj delimično razbuđena osoba može čak i da odgovara na pitanja, iako još spava. Ovo stanje se, prema rečima prim. dr Jankovića, objašnjava jednom novijom hipotezom, takozvanim “flip-flop” mehanizmom - naglom smenom budnosti i spavanja - po kome kod poremećaja kao što su razbuđivanje sa konfuznošću ili narkolepsija ne postoje direktni inputi u moždani korteks, nego idu nekim drugim (cingularnim) putem koji modulira glavni put za razbuđivanje. To znači da se oboleli nikad ne budi “direktnim” nego zaobilaznim putem, pa njegova budnost nije potpuna nego delimična i u takvom stanju on može da bude vrlo agresivan. 

            Somnabulizam ili mesečarenje je daleko je poznatija vrsta non-REM parasomnije, poremećaja u kome se oboleli takođe ne razbuđuje u potpunosti. “Mesečar” se ne seća šta se događalo tokom epizoda njegovog lutanja, ustajanja i tumaranja po stanu uz možda još neku prostiju ili složeniju radnju, a te epizode mogu da budu i vrlo burne. Prim. dr Janković navodi slučaj iz kanadske sudske prakse, iz osamdesetih godina prošlog veka, kad se mesečar u somnabulnom stanju odvezao na udaljenost od 20 km, izvršio ubistvo i potom se prijavio policiju rekavši da “misli da je uradio nešto strašno”. Ubica je oslobođen krivice zato što je zločin počinio u mesečarenju, i o tom sudskom presedanu napisana je knjiga i snimljen je film. S obzirom na činjenicu da bi počinilac pod istim uslovima mogao da ponovi zločin, “prepisan” mu je poseban režim vrlo urednog života koji je trebalo da spreči svaku eventualnu novu somnabulnu epizodu u kojoj bi mogao da bude opasan po okolinu. Jer, kad je o lečenju reč, parasomnije se kontrolišu primenom bezbednosnih i posebnih higijensko-dijetetskih mera za bolesnika. 

            Noćni strahovi su praktično neodvojivi od hodanja u snu, ali je za taj poremećaj karakteristična izraženija vegetativna aktivacija (preznojavanje, lupanje srca, duboko disanje, strah). Epizode noćnog straha koje se najčešće nastavljaju (ili počinju) hodanjem u snu/mesečarenjem, čine jedan entitet, po mehanizmu nastanka sličan razbuđivanju sa konfuznošću.

Cirkadijalni ritam

Prim. dr Janković dodaje da jedna grupa poremećaja spavanja nastaje kao posledica promene cirkadijalnog ritma. Među njima je pojava i kod nas poznata pod engleskim imenom “džet leg” (jet lag) ili poremećaj spavanja usled putovanja kroz više vremenskih zona. Putnik koji, na primer, iz Srbije ode u Ameriku i vrati se s puta “izgubio” je noć spavanja, a mnogi ljudi to dosta teško podnose jer biološki časovnik nije lako prevariti.

Postoji i sindrom preuranjenog spavanja (Advanced Sleep Phase Syndrome) koji se odnosi na biološku potrebu osobe, diktiranu cirkadijalnim ritmom, da ranije ode na spavanje, na primer u tri popodne, da odspava uobičajenih sedam do osam sati i probudi se i normalno radi cele noći (umesto da radi po danu). Veliki problem ovih bolesnika je to što su socijalno nepodobni; lakše im je da eventualno rade u noćnim smenama, a inače su sasvim zdravi.

Takozvana idiopatska hipersomnija centralnog nervnog sistema je poremećaj sličan narkolepsiji, praćen povećanom dnevnom pospanošću, ali ne onom koja se događa u napadima, već stalno prisutnom. Osobe koje su njome pogođene spavaju 12, 16, pa i 20 sati dnevno, a nakon što se probude i jedu - ponovo odlaze na spavanje. Pravi uzrok ove bolesti ekstremnog spavanja nije poznat; ona slabo reaguje na lekove, ali je srećom, vrlo retka.

Sindrom nemirnih nogu u užem smislu ne spada u poremećaje spavanja zato što se odigrava u budnosti, pred spavanje ili, bolje rečeno, kad god se osoba umiri. Restless legs syndrome bolesnici opisuju kao osećaj “kretanja mrava kroz noge” ili “proticanje kisele vode kroz vene”, i kao osećaj neodoljivog golicanja i neodoljive potrebe da pokrenu noge. Ali čim ustanu da bi “protegli” noge, ove neprijatne senzacije nestaju. Često ovi bolesnici, zbog stalne uznemirenosti koja prati njihovo mirovanje i pokušaj da zaspu, nisu u stanju da zaspu jer moraju da ustanu i malo hodaju kako bi otklonili neprijatan osećaj u nogama, što se ponavlja i po nekoliko puta tokom procesa uspavljivanja.

            Periodični pokreti ekstremiteta u spavanju (Periodical Limb Movements in Sleeping - PLMS) korelat su ove bolesti, ali u spavanju. Osoba sa ovom bolešću, nesvesno i nevoljno, u toku spavanja naglo pomera noge prema gore, savijanjem zgloba u kolenu i u kuku i uz fleksiju celog stopala. Taj nagli pokret koji oboleli nevoljno radi relativno često, u klasterima od nekoliko desetina sekundi do nekoliko minuta, vrlo ometa spavača ali je i smetnja za osobu koja spava pored obolelog. Oba poremećaja, i sindrom nemirnih nogu i PLMS, koji su u 80 odsto slučajeva udruženi, dobro reaguje na terapiju preparatima levodopa ili agonistima levodopa koji, u 90 odsto slučajeva, oslobađaju obolele problema sa nemirnim nogama.

I otrov može da leči!

Niz bolesti nevoljnih pokreta, spazama mišića posle moždanog udara, preterano znojenje, hiperaktivna bešika, hronične migrene… Ovo su samo neke od tegoba za koje jedan od najjačih bioloških otrova predstavlja lek izbora jer se indikaciona područja za njegovu primenu neprestano šire, kaže prof. dr Marina Svetel, neurolog 

U prirodi široko rasprostranjena, Clostridium botullinum je vekovima poznata bakterija sposobna da, pod određenim uslovima, stvori jedan od najjačih bioloških otrova. Potencijalno vrlo opasan i u neobično malim dozama - u ljudski organizam može se uneti hranom - taj toksin izaziva bolest poznatu pod imenom botulizam. Prvi opis botulizma, kao potpune slabosti svih mišića koja obolelog sasvim onesposobljuje, nastao je u 19. veku, iz pera Justinusa Kernera. Ovaj austrijski poeta i lekar je posmatrao prirodu na takav način da je, opisujući specifično dejstvo opasnog otrova, istovremeno u njemu video i lek za neke druge bolesti koje pogađaju čoveka.

Uvek iznova fascinirana Kernerovim načinom mišljenja i zaključcima, prof. dr Marina Svetel, neurolog na Odeljenju za degenerativne bolesti centralnog nervnog sistema i bolesti nevoljnih pokreta pri beogradskoj Klinici za neurologiju KCS, objašnjava da je suština Kernerove ideje da se botulinski otrov lokalizovano primeni na one telesne mišiće koji su u nekim bolestima preterano aktivni. Njegova vizija ostvarena je, međutim, tek krajem 20. veka. 

Revolucija u terapiji blefarospazma

Prva primena botulinskog toksina u humanoj medicini vezana je za ime američkog oftalmologa Alana Skota koji je, početkom devedesetih godina, počeo da ga koristi u lečenju strabizma (razrokosti) kod dece. Ubrizgavanjem leka u onaj očni mišić koji je imao prevagu,  ciljana muskulatura je bivala oslabljena i oko se vraćalo u normalan, središnji položaj. Za bolesti nevoljnih pokreta (distonije), u koje spadaju učestalo treptanje (blefarospazam), trzaji glavom u stranu (tortikolis) i druga slična stanja, lek je registrovan nešto kasnije i predstavljao je potpunu revoluciju u terapiji. Štaviše, prema sugestijama Američke akademije neurologa, botulinski toksin je prva preporuka za lečenje blefarospazma i tortikolisa zato što su se ranije preporučivane hirurške intervencije i medikamenti pokazali neefikasnim. Obe bolesti su vrlo neprijatne i onesposobljavajuće, a u slučaju blefarospazma do te mere da su oboleli smatrani funkcionalno slepim. 

Botulinskim toksinom može da se leči i takozvana spazmodična disfonija, takođe iz grupe bolesti nevoljnih pokreta tokom koje mišićni grč zahvata glasnice. Glas obolelog zvuči kao da se probija kroz stegnuto grlo, što veoma ometa normalnu komunikaciju. Kod pacijenata koji su pretrpeli moždani udar (šlog) i oporavili se, ali im spazam ruke ili noge ometa ponovno kretanje ili korišćenje pomagala, botulinski toksin koristi se i u lečenju zategnutosti mišića. Čak i kad su takvi pacijenti nepokretni, eliminisanje spazma olakšava rad onima koji o njima brinu. 

Preterano znojenje dlanova i tabana takođe su problemi za koje botulinski toksin nudi rešenje; u takvim slučajevima, lekom se deluje na glatki mišić znojne žlezde. Pažnju istraživača u poslednje vreme privlači primena ovog leka u migrenskim glavoboljama. Uprkos vrlo kontradiktornim stavovima o tome kojoj ciljnoj grupi ljudi koji pate od glavobolja ovaj lek može da se daje, prihvaćeno je da to mogu da budu pacijenti sa teškim i na lekove rezistentnim glavoboljama. 

Mehanizam delovanja

            Indikaciona područja za primenu botulinskog toksina neprestano se šire, sve zahvaljujući njegovom specifičnom delovanju na ćeliju, na mestu gde nervi prenose informaciju mišićima. Da bi određena informacija bila preneta, objašnjava prof. dr Svetel, potrebno je da se oslobodi acetilholin, hemijska supstanca iz mehurića koji ispunjavaju prostor na kraju nervnih završetaka. Botulinski toksin, međutim, onemogućava otvaranje mehurića i oslobađanje acetilholina, koji ostaje u ćeliji, i prenos informacije sa nerva na mišić potpuno izostaje. Upravo to je, u najkraćem, mehanizam kojim se zaustavljaju suvišni mišićni pokreti. 

            Kod bolesti nevoljnih pokreta, efekat lečenja botulinskim toksinom pozitivan je u oko 80 odsto obolelih. Četiri do sedam dana nakon intervencije, pacijenti počinju da primećuju mišićnu relaksaciju, popuštanje i smanjenje neželjenog grča ili nevoljnog mišićnog pokreta. Treba, međutim, znati da pozitivno dejstvo nije trajno i da se injektiranje leka mora ponavljati svaka tri do četiri meseca. Prof. Svetel napominje da dosad nije zabeleženo smanjenje dejstva usled višekratnog korišćenja leka, što znači da on bezbedno može da se koristi godinama. Izuzetak od ovog pravila je lečenje preteranog znojenja, gde pozitivno dejstvo traje i po godinu dana. 

            Procedura davanja leka je ambulantna, i pacijent nakon nje odlazi kući. Sama intervencija je potpuno bezbolna, a zavisi od vrste mišića u koji treba injektirati lek i mesta davanja injekcije. Kod blefarospazma, injekcija se daje u kružni mišić oko oka, koji je široko postavljen pa nema načina da pritom dođe do greške ili većih neželjenih dejstava. Prof. Svetel dodaje da se eventualna neželjena dejstva uglavnom svode na bol na mestu uboda i eventualnu pojavu modrice. Ranije su bili beleženi slučajevi blagog pada kapka, što se objašnjava činjenicom da se, na samom početku rada, nije dovoljno znalo o inervaciji mišića koji podižu kapak pa se išlo preblizu tom mišiću. 

Mišići vrata koji rotiraju glavu u stranu, izazivajući tortikolis, brojni su i nisu svi dostupni, te se u terapiji uglavnom cilja na sedam do osam pari mišića sa obe strane vrata. Za tortikolis je predviđena nešto veća doza leka nego kod blefarospazma. Kad se, pak, leči zategnutost muskulature posle moždanog udara ili nakon povrede kičmene moždine, pacijent se prvo posmatra i, na osnovu toga, donosi se odluka na koji mišić treba ciljati; može da se koristi i elektromiografija (EMG), kojom se određuju najaktivnije motorne tačke u mišićima. U slučajevima spastičnosti, gde se inače koriste najveće doze leka, za lociranje zahvaćenog mišića ponekad može da se koristi i ultrazvuk, ali se ta procedura u našoj zemlji još ne primenjuje.

Bezopasna primena otrova

Primena botulinskog toksina, kao leka, potpuno je bezopasna, kategorična je prof. dr Marina Svetel. Nisu zabeležene ni alergijske reakcije. Doza koja bi potencijalno bila opasna trebalo bi da bude bar 20 puta veća od maksimalne koja se inače koristi, i još da se unese venski. Pacijent koji dobije jednu ampulu botulinskog toksina, i to u mišić, o toksičnosti te terapije uopšte ne treba da brine. 

U terapijskoj upotrebi botulinskog toksina postoje, međutim, određena ograničenja. Manja deca, na primer, lek dobijaju prema kilogramima telesne težine; smatra se, takođe, da lek ne treba davati istovremeno sa uzimanjem antibiotika iz aminoglikozidne grupe; ima i oboljenja koja mogu da ograniče ili isključe terapiju botulinskim toksinom, a primer je mijastenija gravis, bolest patološke mišićne zamorljivosti u kojoj je veza između nerava i mišića već poremećena. 

Mali je broj osoba koje ne reaguju na botulinski toksin. Ima slučajeva izostanka terapijskog dejstva usled toga što kod pacijenata dolazi do stvaranja antitela, a takvih je, prema različitim studijama, od 3 do 11 odsto. Istraživanja su, međutim, pokazala da prisustvo antitela nije uvek u apsolutnoj korelaciji sa odsustvom terapijskog odgovora, to jest da  antitela kod pacijenta mogu da postoje a da on ipak reaguje na lek. Utvrđeno je, takođe, da terapijska efikasnost botulinskog toksina može da se vrati posle pauze u davanju leka od oko godinu dana. Prof. Svetel dodaje da Clostridium botullinum može da izlučuje vrlo različite toksine, čak sedam oblika botulinskih otrova (koji se označavaju abecedno, od A do E). Kod nas je u upotrebi forma označena sa A, ali u poslednje vreme postoji i forma B, koja se takođe rutinski koristi u humanoj medicine, i to pruža mogućnost da se, promenom terapijske strategije, pomogne i onim pacijentima koji ne reaguju na botulinski toksin A. 

U beogradskoj populaciji, među 100.000 stanovnika, ima 15 ljudi sa potrebom da budu lečeni botulinskim toksinom - ili, ukupno 300 u Beogradu. Ove brojke koje je pokazala epidemiološka studija tima stručnjaka sa Klinike za neurologiju KCS u saglasnosti su sa podacima koji su prikupljeni na nivou Evrope, ali prof. dr Svetel napominje da se smatra da pomenute cifre ne pružaju stvarnu sliku stanja, budući da se mnoge osobe sa problemima nevoljnih pokreta zbog takvih tegoba često neće ni javiti lekaru. 

Glaukom je oblik optičke neuropatije, odnosno skup bolesti optičkog živca koja dovodi do  oštećenja očnog nerva I retine. Posledica toga je oštećenje u vidnom polju I na kraju potpuni gubitak vida I slepilo.

Glaukom kao bolest nastaje kada ima previše tečnosti u oku, tj. Kad je povišen očni pritisak. Da bi naše oko imalo stalni tonus,  pritisak mora biti u granicama normale. Normalne vrednosti IOP-a su od 10 do 21 mmHg i varira u toku dana.

Održavanje stalnog intraokularnog pritiska (IOP) u oku nastaje neprekidnom cirkulacijom očne vodice. Cilijarni nastavci luče tečnost koja iz zadnje komore prelazi u prednju, a potom kroz komorni ugao preko mrežastog dela -Trabekuluma  i Šlemovog kanala otiče u vensku cirkulaciju oka. U slučaju da je oticanje očne vodice onemogućeno ili smanjeno, dolazi do nagomilavanja tečnosti u oku, te pritisak razara deo po deo vidnog živca. To se ispoljava postepenim promenama u vidnom polju. U početku oštećenje ne zahvata centralni vid (središnji deo vidnog polja, koji vidimo kada gledamo ispred sebe ili čitamo), već se javljaju defekti na periferiji vidnog polja I njegovo suženje.  Tek u završnoj fazi glaukoma, nakon jako suženog, „tubarnog vida“, dolazi do popuštanja centralnih delova i potpunog gubitka vida.

Glaukom predstavlja skup više faktora:

• IOP – intraokularni pritisak koji može biti povišen ili normalan
• Oštećenje  očnog živca I nervnih vlakana retine  - deo po deo
• Postepeno sužavanje vidnog polja – od periferije prema centru

RIZIČNA GRUPA

U rizičnu grupu spada sledeća kategorija ljudi:

• Osobe preko 60 godina
• Kratkovide osobe
• Osobe obolele od šećerne bolesti
• Pozitivna porodična anamneza (rođaci oboleli od glaukoma)

ETIOLOGIJA

Postoji više različitih uzroka nastanka bolesti. Neki od njih su:

• Poremećaj cirkulacije unutar vidnog živca
• Nasleđivanje sa anticipacijom (ranija pojava kod sledeće generacije)
• Refrakcione anomalije
  -    Hipermetropija –  čeći je  glaukom zatvorenog ugla tj. Glaucoma angulare
  -    Miopija – češći je glaukom otvorenog ugla tj.Glaukoma simplex
• Metabolički poremećaji (dijabetes)
• Povrede oka

TIPOVI GLAUKOMA

• Primarni
  a)    Glaukom otvorenog ugla (simplex glaukom)
  b)    Glaukom zatvorenog ugla (angularni glaukom)
• Sekundarni glaukom (kao posledica zapaljenja, katarakte, tumora, šećerne bolesti)
• Glaukom bez pritiska (law tension glaukom): vidni živac propada, očni pritisak je normalan, a uzrok je oslabljena cirkulacija unutar vidnog živca.

SIMPTOMI

Kod glaukoma otvorenog ugla porast IOP je postepen. Nema subjektivnih simptoma, niti bolova, prednji segment je normalan, a pacijent se javlja lekaru zbog slabljenja vida. Tada se otkrivaju promene na očnom živcu i povišen očni pritisak. Često se otkriva slučajno na rutinskom pregledu kod oftalmologa.

Glaukom zatvorenog ugla (angularni glaukom) je akutna forma. Dramatičan je početak praćen jakim bolovima u predelu slepoočnice i celoj polovini glave, pojavu duginih boja oko sijalice, često sa mučninom I povraćanjem. Kapci su otečeni (venski zastoj), rožnjača je zamućena i neosetljiva na dodir, a očni pritisak je visok. Ako dugo traje može doći I do gubitka vida. Potrebna je hitna intervencija oftalmologa.

DIJAGNOSTIKA

Metode koje se koriste za dijagnozu glaukoma su:

• IOP sa dnevnim merenjem više puta u različito doba dana
• Pregled vidnog živca sa širokom zenicom (boja, oblik I položaj krvnih sudova na papili)
• Fotografija specijalnom fundus kamerom koja se koristi za praćenje toka bolesti
• OCT (Optička koherentna tomografija) - metoda kojom se neškodljivim laserskim zracima analizira vidni živac ili nervna vlakna oko vidnog živca, kao i žuta mrlja – makula. Ovom metodom se najranije otkriva oštećenje nervnih vlakana, a važna je za dijagnostiku I praćenje bolesti.
• KVP (Kompjuterizovano vidno polje) – obično se radi 2x godišnje. Pregled zahteva vreme i koncentraciju, pri čemu pacijent uočava svetlosne tačke u polju. Ispadi se notiraju kao skotomi.
• Gonioskopski pregled komornog ugla radi se Goldmanovim staklom , koje se postavlja na prethodno anestezirano oko. Gledaju se elementi komornog ugla.

Nije uvek lako utvrditi granicu zdravog i tek obolelog oka

LEČENJE

• Medikamentozna terapija kapima - obično se počinje sa jednim lekom (zavisno od vrste glaukoma), kako bi se dobio najbolji rezultat sa najmanjim neželjenim efektima. Terapija se menja dok se ne postigne ciljni, intraokulatni pritisak (IOP). Kapi se mogu kombinovati.
• Intervencija laserom –
  SLT: kod glaukoma otvorenog ugla I
  Laserska iritotomija : kod glaukoma zatvorenog ugla i kod sekundarnog glaukoma
• Hiruska intervencija je indikovana kada ni lekovi ni laser ne mogu da smanje IOP  :
  Trabekulektomija - pravi se alternativni otvor za isticanje tečnosti iz oka (filtraciono jastuče). Ono se redovno kontroliše da ne dodje do obliteracije.
  Implanti - Ugrađuju se posebne cevčice koje odvode višak tečnosti iz oka.

Glaukom je hronična, spora progresivna bolest. Predstavlja ekonomski i socijalni problem društva. Ako se otkrije I leči na vreme neće ugroziti vid I kvalitet života obolele osobe I neće dovesti do najteže komplikacije – gubitka vida i slepila.

Žuta mrlja, čuvar jasnog vida 

Savremenim operacijama na mrežnjači oka danas je moguće lečenje mnogih retinalnih poremećaja. O vitrektomiji pars plana, koja može da spreči gubitak vida i da povrati vidnu oštrinu, govori iskusni vitreoretinalni hirurg, doc. dr sci. med. Miroslav Stamenković, direktor Klinike za očne bolesti “Prof. dr Ivan Stanković” pri KBC Zvezdara 

Zatvorite jedno oko, pa proverite vid na onom drugom. Pogledajte prema prozoru, pa proverite da li su sve linije prave. Povremeno izvođenje ovog jednostavnog testa može da pomogne u očuvanju vida, posebno kod osoba u poznijim godinama. Nije redak slučaj da oboleli ne primete značajno slabljenje, čak ni gubitak vida na jednom oku; drugo oko može da kompenzuje taj nedostatak, pa neprimećene patološke promene vezane za centar jasnog vida, žutu mrlju, uznapreduju do stadijuma u kome je lečenje zakasnelo ili neefikasno. Oftalmolog i očni hirurg doc. dr sci. med. Miroslav Stamenković, direktor Klinike za očne bolesti “Prof. dr Ivan Stanković” pri KBC Zvezdara, podseća na činjenicu da, do pre nekoliko decenija, mnoge retinalne poremećaje nije ni bilo moguće lečiti, ali danas jeste, zahvaljujući najsavremenijim operacijama mrežnjače. Uslov za njihovu uspešnost je, dodaje doc. dr sci. med. Stamenković, da se pacijent javi na vreme, u ranim fazama slabljenja ili poremećaja vida.

Epiretinalne membrane i ruptura

Žuta mrlja (makula) predstavlja centralni, najfiniji i najosetljiviji deo mrežnjače (retine) ljudskog oka, zadužen za prijem svetlosnih stimulusa i njihov prenos, putem optičkog nerva, do mozga u kome se stvara slika; unutar makule je fovea centralis, tačka jasnog vida. Zdrava žuta mrlja pravilne strukture obezbeđuje oštar, detaljan, jasan centralni vid koji omogućava raspoznavanje detalja i izvođenje preciznih radnji kao što su čitanje ili uvlačenje igle u konac, gledanje televizije, vožnja automobila. I obrnuto, svaka deformacija ili patološka promena strukture tkiva žute mrlje ugrožava i centralni vid, a najčešće je reč o pojavi epiretinalnih membrana i rupturi žute mrlje, što su dve iz grupe indikacija za izvođenje vitrektomija, retinalnih operacija žute mrlje.

Mrežnjača u svom sastavu ima i anatomske granične membrane, koje takođe mogu vremenom da zadebljavaju i uzrokuju patološke promene. Žutu mrlju, međutim, najčešće ugrožavaju takozvane epiretinalne membrane koje mogu biti različite etiologije - od traumatskih do membrana koje nastaju kao posledica intraokularnih zapaljenja, ili drugih oboljenja koja izazivaju oštećenja mrežnjače kao što su dijabetesna i hipertenzivna retinopatija. Epiretinalne membrane su neka vrsta ožiljnog tkiva koje ne samo što kontrahuje i menja uobičajenu strukturu žute mrlje već može da izazove i hronične cistoidne promene koje vode ka ireverzibilnom gubitku vida. 

Svojim delovanjem na žutu mrlju, epiretinalne mebrane remete centralni vid izazivajući metamorfopsiju, “krivljenje” slike koju osoba vidi, ili “lomljenje” i “krzanje” bočnih linija posmatranih predmeta. Dr Stamenković kaže da je već prva pojava metamorfopsije najbolje vreme za hiruršku intervenciju, kako bi se ovo lečenje primenilo pre no što vid previše oslabi. Naš sagovornik upozorava da se neke od patoloških membrana razvijaju sporije pa se, u najvećem broju slučajeva, pacijenti jave tek kad im je vid oslabljen do “ivice čitanja”, što je oko 30 do 40 odsto punog vidnog kapaciteta, i što je već zakasnelo. Dotad gotovo i da ne primećuju da ne vide na jedno oko, a povremenu “maglu pred očima” pripisuju opštem stanju organizma. 

Epiretinalne membrane za trajnu posledicu mogu da imaju i rupturu (nastanak rupe) u žutoj mrlji. Ruptura je akutno stanje koje dovodi do drastičnog slabljenja vida, na manje od 10 odsto. Ona može da nastane i naglo, manifestujući se iznenadnim i potpunim gubitkom vida, i to po pravilu na jednom oku; ovo je, pak, znak da proces sigurno postoji i na drugom oku, samo je manjeg intenziteta. Ukoliko kod osobe postoji predispozicija, ruptura žute mrlje može da nastane i pri nekom preteranom ili naglom fizičkom naprezanju. U takvim situacijama može se dogoditi da se hijaloidea, membrana koja obavija staklasto telo i pripaja se za mrežnjaču, nekim naglim fizičkim ekscesom odvoji u predelu žute mrlje, gde je inače spojena sa retinom, i za sobom ostavi rupu. Najmanja, ili ruptura prvog stepena, u oko 50 odsto slučajeva može spontano da regredira, dok ruptura četvrtog stepena - od ukupno četiri koliko ih oftalmologija definiše - ima značajno manje šanse za bolji funkcionalni ishod hirurškog lečenja. Uz napomenu da ruptura žute mrlje danas može uspešno da se operiše, dr Stamenković kaže da operaciju treba obaviti u roku od tri nedelje od njene kliničke manifestacije. Može se operisati i šest meseci nakon toga, ali se u takvom slučaju, osim anatomskih, ne mogu garantovati i dobri funkcionalni rezultati operacije, odnosno vraćanje relativno dobrog vida. Takođe, lečenje ruptura koje nastanu na žutoj mrlji već zahvaćenoj hroničnim cistoidnim promenama nema dobru prognozu. Navodeći ove podatke, dr Stamenković naglašava značaj pravovremenog javljanja očnom lekaru, ali i preventivnih oftalmoloških pregleda retine i očnog dna, da se mogući akutni događaj poput rupture ne bi desio na tlu već poodmaklih degenerativnih promena makularnog tkiva. 

Rupture makule su, prema statističkim podacima, u 80 odsto slučajeva idiopatske (nepoznatog su uzroka), u 10 odsto slučajeva su posledica traume, a preostalih 10 odsto su drugi razlozi. Dvostruko češće se događaju kod žena, i to u sedmoj deceniji života, a poznate su i rasne predispozicije, kod indijske i kineske populacije. Povećana učestalost ruptura makule uočena je i kod visoko kratkovidih očiju.  

Dijagnostika i lečenje

Optička koherentna tomografija (OCT) je visokosofisticarana neinvazivna dijagnostička metoda, zlatni standard u dijagnostici navedenih stanja oka i očnih bolesti. Štaviše, ovaj oftalmološki skener je potpuno neškodljiv, bez štetnih zračenja, zahvaljujući tome što radi na principu ultrazvuka ali, umesto zvučnih talasa, koristi svetlosne. Prikazuje najveći broj poprečnih preseka tkiva mrežnjače kroz makulu i optički nerv, i prodire do dubine veće od 3 mm. Svojom sposobnošću da omogući gotovo “optičku biopsiju” tkiva retine, in vivo i u realnom vremenu, ova metoda je, početkom veka, napravila revoluciju u dijagnostikovanju bolesti mrežnjače. Pored OCT, patološke promene u tkivu mrežnjače otkrivaju i fluoresceinska angiografija, metoda koja zahteva ubrizgavanje kontrastnog sredstva u krvotok, kao i autofluoroscenca očnog dna - ali već OCT može da obezbedi većinu podataka neophodnih za postavljanje dijagnoze i planiranje lečenja. Optička koherentna tomografija ne samo što otkriva postojanje patološki nastalih membrana, trakcija (istezanja) mrežnjače, ruptura i drugih retinalnih poremećaja već prikazuje i cirkulaciju u krvnim sudovima retine i horoida (vaskularizovanog vezivnog omotača između beonjače oka i retine). Vrlo komforan za pacijente, OCT pregled traje pet minuta po oku i, zahvaljujući neškodljivosti tehnologije, može neograničeno da se ponavlja, te je metoda izbora i za postoperativno praćenje stanja mrežnjače i žute mrlje. 

Vitrektomija pars plana je standardna operacija kojom se, između ostalog, uklanjaju epiretinalne mebrane i rupture žute mrlje. Reč je o vrlo delikatnoj mikrohirurškoj intervenciji u zadnjem delu oka, koja se izvodi najsofisticiranijom aparaturom kroz otvore maksimalne veličine 0,6 mm. Dr Stamenković i njegov hirurški tim već deset godina izvode bešavnu vitrektomiju pars plana 23G, sa tri bešavna otvora na beonjači (skleri) veličine 0,6 mm, u lokalnoj anesteziji, u trajanju od 35 do 45 minuta. Pored toga što je za pacijente relativno kratka, ova operacija izvodi se ambulantno i ne zahteva hospitalizaciju. Posle operacije, pacijent se zadržava još dva sata, a potom otpušta iz bolnice.

Operacija uklanjanja epiretinalne membrane izvodi se kroz tri pomenuta bešavna otvora na skleri (beonjači), na 3,5 mm od limbusa, prelazne zone između rožnjače i beonjače. Sledeći korak je uklanjanje staklastog tela, nakon čega se (određenim sredstvom) označava patološka membrana koja se zatim uklanja u celosti. Procedura podrazumeva i potonji piling fiziološke, membrane limitans interne, ispred koje se patološka membrana obično formira. U 15 odsto slučajeva, dodaje dr Stamenković, javlja se potreba za uklanjanjem dve membrane -prvo zadebljale hijaloidee koja imitira sloj a potom i limitans interne. 

U hirurškom lečenju rupture žute mrlje, u poslednje dve godine se primenjuje jedna nova tehnika, takozvani invertovani flap, koja se koristi u najvećem delu Evrope. Operacija se izvodi na uobičajeni, opisani način, ali je razlika u tome što se, prilikom uklanjanja membrane limitans interne, centralni deo te membrane, nad tačkom jasnog vida (foveom centralis) ne uklanja, već samo redukuje i ostavlja nad njom. Dr Stamenković ističe da nova tehnika obezbeđuje bolju restituciju vida za oko 20 procenata više, ili za oko 6 do 12 m više u daljinu, u poređenju sa ranije izvođenom operacijom. Nakon operacije, važno je da pacijent povede računa o tome da, u trajanju od šest nedelja, ne savija telo prema napred jer se na taj način sprečava nastanak edema u žutoj mrlji.

Kolika je uspešnost vitrektomije pars plana? Dr Stamenković kaže da će pacijent kome je uklonjena epiretinalna membrana, a kod koga postoji određeni vidni potencijal i pod uslovom da nema rupturu žute mrlje, već nakon tri do četiri nedelje primetiti nestanak metamorfopsije, “krivljenja” slike i “lomljenja” likova. Postoperativno popravljanje vidne oštrine ne razvija se, međutim, istim tempom kao eliminisanje metamorfopsije. Iz tog razloga se vidna oštrina postoperativno meri tek posle 3, 6 i 12 meseci, zato što je oporavak centralnog vida veoma individualan i može da traje i godinu dana. Ako je ruptura žute mrlje bila manja, sa takozvanim macular hole index-om (koji meri odnos visine i baze rupture) većim od 0,5, prognoza je povoljnija, kao i kod mlađih pacijenata. Za postoperativnu prognozu takođe je značajno vreme proteklo od nastanka rupture do operativnog zahvata, koje treba da je što kraće, kao i viša vidna oštrina u momentu operacije. Anatomski uspeh operacija je na nivou od 95 odsto, dok se funkcionalni uspeh meri poboljšanjem vidne oštrine za 20 odsto, ukoliko je operacija urađena na vreme. 

Ne postoje prave kontraindikacije za navedenu operaciju, kaže dr Stamenković, i u tom kontekstu napominje da su za operaciju pogodniji mlađi pacijenti, kao i oni koji imaju veću vidnu oštrinu, kratku istoriju postojanja simptoma, bez udruženih oboljenja na očnom dnu. Ne postoji, takođe, ni starosna granica za operaciju. Od životne dobi pacijenta neuporedivo je značajnije vreme proteklo od nastanka promene do operativnog tretmana, ali i onda kad je ono nešto duže, hirurško lečenje je - kako su praksa i iskustvo pokazali - sasvim opravdano.

Preventiva i rano otkrivanje

Dobar centralni vid može da se očuva. Jedan od saveta je da se izbegava gledanje u izvore jake svetlosti jer to može da dovede do trajnog oštećenja žute mrlje. Na jakom letnjem suncu treba nositi naočari sa zaštitnim filterima, pogotovo pri vrlo visokoj osvetljenosti i zablještavanju (na moru, na primer). Zdravlju makule dokazano doprinosi i upotreba suplemenata sa određenim nutrijentima, pre svega luteinom i zeaksantinom. Takođe, prema  rezultatima američke studije AREDS (Age-Related Eye Disease Study), koja se bavila očnim bolestima povezanim sa procesom starenja i utvrdila da visoke doze antioksidanata i mineral cinka smanjuju rizik od degeneracije žute mrlje za oko 25 odsto, razvijena je i AREDS formula ishrane za zdravlje oka. Prema toj formuli, dnevno treba uneti 500 mg vitamina C, 400 IU vitamina E, 15 mg beta-karotena (ekvivalent je 25,000 IU vitamina A), 80 mg cinka u obliku cink-oksida, i 2 mg bakra u obliku kupri oksida. 

Pored preventivnog delovanja, veoma je važno rano otkrivanje patoloških promena na oku. Osobama starijim od 60-65 godina dr Stamenković savetuje redovne godišnje oftalmološke preglede, ako je moguće od strane retinalnog specijaliste. Pored toga, u ranom otkrivanju patoloških promena na žutoj mrlji može da pomogne i jednostavan test takozvanom Amslerovom mrežom. To je slika sa iscrtanim horizontalnim i vertikalnim pravim linijama, koju treba naizmenično gledati jednim, pa drugim okom i, ukoliko su neke od linija krive, to bez odlaganja treba opisati (ili nacrtati) oftalmologu. Amslerovim testom pacijent može i, nakon pregleda, kod kuće, da nastavi da kontroliše vid.

Konjunktivitis je upala vežnjače (konjunktive) tj. sluzokože koja oblaže unutrašnju stranu kapaka i pruža se preko beonjače do rožnjače. Kada dođe do zapaljenje i infekcije, konjunktiva ima crvenkastu boju i luči sekret zbog koga se ponekad ujutru trpavice budu zalepljene. Konjunktivitis je najčešća bolest očiju i s obzirom na težinu varira od blage upale sa suzenjem do jake upale koja može dovesti i do ozbiljnih komplikacija.

Konjunktiva je u stalnom kontaktu sa spoljašnjom sredinom i zato je izložena mikroorganizmima i drugim oblicima iritacije. Suze stalno ispiraju površinu oka i sadrže enzime i antitela koja sprečavaju razvoj bakterijske infekcije i na taj način štite površinu oka.

Postoje različiti uzroci konjunktivitisa. Najčešći su bakterijske i virusne infekcije, ali su česti i hlamidijalni konjunktivitisi. Virusni oblici konjunktivitisa su izrazito zarazni i mogu se vrlo brzo proširiti među decom, ili zaposlenima u istoj prostoriji, katkad uzrokujući lokalne epidemije. Ostali uzroci su alergije (alergijski konjunktivitis), izloženost hemikalijama, iritacija prašinom, dimom ili vetrom. Konjunktivitis može takođe pratiti običnu prehladu i osipe, posebno kod dece.

Osobe koje nose kontaktna sočiva su posebno sklone infekcijama očiju naročito ukoliko dugo nose sočiva ili ih neadekvatno održavaju.

Konjunktivitisi mogu biti

• bakterijski konjunktivitis
• virusni konjunktivitis
• alergijski konjunktivitis
• inkluzijski konjunktivitis (bazenski konjunktivitis) uzrokovan bakterijom-hlamidijom
• hronični konjunktivitis, najčešće kod suvog oka ili kod oka sa stalnom terapijom nekim kapima
  
  

U kliničkoj slici se najčešće javljaju: Hiperemija (crvenilo konjunktive), pojačano suzenje, pojačana sekrecija (često su trepavice slepljene nakon buđenja), iritacija (bockanje, pečenje, svrab) oka i očnih kapaka.

Kod nekih virusnih konjunktivitisa može se imati osećaj stranog tela u oku, jak otok konjunktive i pojačano suzenje, kao i preosetljivost na svetlost.

Kod alergijskog konjunktivitisa postoji obostrano crvenilo očiju, suzenje, osećaj peska u očima i izražen svrab. Većina osoba ima i propratni rinitis tj. curenje nosa.

Kod zapaljenja bilo koje vrste vežnjača stvara više sekreta Taj sekret može da bude serozan, sluzav, fibrinozan, gnojav i lako sukrvičav. Sekret može da bude veoma obilan i da se sliva preko rožnjače, ometajući vid. U toku noći se sasuši na rubovima kapaka, slepi ih, te kapci mogu da se otvore tek posle ispiranja sasušenog sekreta.

Dijagnoza se postavlja se na osnovu anamneze, kliničkog pregleda i brisa konjunktive.

Lečenje konjunktivitisa zavisi od uzročnika.

Alergijski konjunktivitis leči se antialergijskim kapima ili može nestati sam po sebi kad se ukloni uzročni alergen. Kao sasvim blaga sredstva mogu se primeniti specijalni rastvori antiseptika, veštačke suze ili fiziološki rastvor.

Antibiotici, obično kapi za oči, primenjuju se u lečenju bakterijskog konjunktivitisa.

Virusni će se konjunktivitis povući sam po sebi obično unutar nedelju dana a na osnovi pregleda se daje simptomatska lokalna terapija da bi olakšali tegobe pacijentu. Nekada virusni konjunctivitis može imati tešku klinčku sliku i davati izražene tegobe kod pacijenta (jak otok, crvenilo, suzenje i grebanje pa čak i formiranje beličastih naslaga na konjunktivi- pseudomembrane), ali uz redovno praćenje i terapiju, skoro nikada ne daje teške komplikacije.

Maligni tumori kao hronične bolesti

Ukoliko se otkriju u začetku i ranim fazama, maligne bolesti danas su potpuno izlečive. Većina karcinoma mogu dugotrajno da se leče, a neki izleče čak i u metastatskoj fazi. I kod onih pacijenata kod kojih rak ne može da se izleči, savremene terapije u onkologiji omogućavaju dugotrajnu kontrolu bolesti, a samim tim i njeno prevođenje u hroničnu formu, kaže prim. dr sci. med. Ivan Popov, onkolog Opšte bolnice Bel Medic 

Prodori u savremenoj nauci doprineli su da ni najteža, maligna bolest, za medicinu više nije nesavladiva. Danas mogu da se leče i neki karcinomi sa metastazama, uz multidisiplinaran pristup i primenu novih lekova, kao i uz pozitivan psihološki stav pacijenta, čak vrlo uspešno, kaže prim. dr sci. med. Ivan Popov, onkolog u beogradskoj Opštoj bolnici Bel Medic. Od najvećeg značaja je da se rak otkrije u ranoj fazi, kad je potpuno izlečiv, što je i cilj preventivne medicine - skrining programa i redovnih sistematskih pregleda zdrave populacije. 

Gotovo do samog kraja 20. veka, pa i do skora, ova bolest imala je smrtni ishod bez obzira na lečenje, i kod obolelih je izazivala veliki strah, u pojedinaca toliko jak da je onemogućavao normalno rasuđivanje i često ih vodio alternativnim, neproverenim, po pravilu neuspešnim metodama lečenja. U javnosti je postojala percepcija da se od raka uvek umire, da se maligni tumor ne može izlečiti, a da su pokušaji lečenja dugotrajni i vezani za razne mutilantne medicinske procedure. Mnogo od toga nije danas tačno, kaže prim. dr Popov, te smatra da treba ispraviti ovu krivu sliku zaostalu iz vremena kad su korišćene stare metode u hirurgiji i manje precizni aparati za zračenje, a pogotovo rana hemioterapija sa mnogo neželjenih dejstava.  

Prim. dr Popov takođe ističe da izraz karcinom (maligni tumor, rak) ne označava jednu bolest. Reč je o više od dvesta različitih oboljenja koja nastaju na različit način, imaju različitu kliničku sliku i simptome i na različite načine se leče. Adekvatno lečenje karcinoma podrazumeva multidisciplinarni pristup, saradnju lekara različitih specijalnosti koji zajednički prave strategiju lečenja za svakog pojedinačnog obolelog. Samo takav, multidisciplinaran pristup, omogućava najbolju terapiju i izlečenje ove bolesti, ističe dr Popov. On dodaje da lekari posebno teško doživljavaju situacije u kojima su oboleli samoinicijativno pokušavali da se „leče“ raznim nekonvencionalnim načinima i metodama i u tome izgubili dragoceno vreme. Rak je spontano progresivna bolest, i bez antitumorske i specifične terapije, on se širi. Neretko se dešava da uplašeni i nedovoljno informisani pacijenti, tragajući za „prirodnim lekovima“, iz rane faze bolesti koja omogućava potpuno izlečenje dospeju umetastatsku fazu u kojoj je sve mnogo neizvesnije. 

Značaj ranog otkrivanja bolesti

Ukoliko se otkriju u ranim fazama bolesti, većina karcinoma danas su izlečivi, tvrdi prim. dr Popov. Upravo zbog toga lekari insistiraju na skrining programima (ranom otkrivanju bolesti u zdravoj populaciji), na redovnim sistematskim pregledima i pregledima osoba sa prisutnim faktorima rizika za malignitet, odnosno na blagovremenom otkrivanju malignih bolesti u što je moguće ranijoj fazi. Nekoliko najučestalijih zloćudnih tumora -  karcinom grlića materice, karcinom dojke, karcinom debelog creva, maligni tumori kože - potpuno su izlečivi pod uslovom da su otkriveni na vreme. O značaju ranog otkrivanja bolesti preventivnim pregledima dovoljno govori činjenica da su karcinomi dojke i karcinomi grlića materice, na primer, najučestaliji maligni tumori kod žena i da bi se na ovaj način znatno smanjila smrtnost od tih bolesti. 

Mamografija, koja vrlo uspešno otkriva promene u dojci, ili pregled stolice na okultno (skriveno) krvarenje koje može da ukaže na malignitet u debelom crevu, neki su od primera preventivnih pregleda namenjenih zdravim osobama bez ikakvih tegoba ili simptoma. Ali, kako na vreme otkriti druge vrste kancera, s obzirom na činjenicu da ih je veliki broj a ne postoje skrining programi za sve te tipove malignih bolesti? Prim. dr Popov podseća da i u okviru redovnih sistematskih pregleda, koji se savetuju svakoj osobi, ima niz drugih mogućnosti za procenu zdravlja pacijenta - klinički pregled lekara, laboratorijske analize i merenja raznih fizioloških parametara - te se može postaviti i sumnja na malignu bolest. Navodeći karcinom pluća kao primer maligne bolesti za koju ne postoji skrining program, dr Popov kaže da simptomi kao što su dugotrajni kašalj, dugotrajna promuklost i drugo, koji ne reaguju na terapiju, mogu da budu signal za dalje pretrage; u takvim slučajevima rentgenski snimak pluća, na primer, može da bude prvi korak u ranom otkrivanju maligne promene. 

Savremena onkologija nudi nadu i obolelima od raka koji nisu bili svesni značaja brige o zdravlju, ili nisu imali sreće da njihova maligna bolest bude otkrivena u začetku. Maligni tumori se danas smatraju hroničnim bolestima, kaže prim. dr Popov i objašnjava da savremeno lečenje u onkologiji omogućava, i kod onih pacijenata kod kojih bolest ne može da se izleči, da se njena progresija dugotrajno kontroliše i samim tim prevede u hroničnu formu koja može da traje godinama. U zavisnosti od vremena pojavljivanja kancera, u takvim slučajevima i životni vek može da se podudari sa dužinom lečenja ove danas hronične bolesti. 

Lečenje u metastatskoj fazi

Čak i u metastatskoj fazi, uspešno mogu da se leče karcinom testisa i prostate, karcinom dojke (pogotovo pojedini podtipovi te vrste raka), pa i maligni tumor debelog creva u čijem je lečenju poslednjih pola decenije napravljen izuzetan pomak. Dobra hirurška veština, uz nove generacije lekova, i u metastatskoj fazi bolesti kod jednog procenta obolelih od karcinoma debelog creva mogu dovesti do potpunog izlečenja. Reč je o obolelima sa metastazama u jetri, gde je hemioterapijom i antitumorskim lekovima moguće prevesti inicijalno neoperabilne metastaze u operabilno stanje, kad se one u potpunosti mogu ukloniti, što vodi potpunom izlečenju. 

Maligne promene se obično otkrivaju takozvanim imidžing dijagnostičkim tehnikama (ultrazvučni pregledi, radiografija, skener, magnetna rezonanca, pet sken), a dijagnoza se postavlja na osnovu biopsije (uzimanje uzorka tkiva) i njegove histopatološke analize. Kao veoma važno, prim. dr Popov ističe da je potrebno ustanoviti raširenost bolesti, detektovati svaku njenu lokaciju, odnosno uraditi takozvano „stadiranje“ (određivanje stadijuma) maligne bolesti. Tumori često zahvate predviđena mesta gde se njihovo širenje očekuje, ali mogu da se nađu i na neočekivanim lokacijama pa je značajno da se, pri „stadiranju“ kancera, uvek kad je to moguće, koriste već pomenute najsofisticiranije dijagnostičke metode i da nalaze tumače dobro edukovani radiolozi. Sasvim je drugačija prognoza bolesti, i veoma se razlikuje način njenog lečenja, u zavisnosti od toga da li postoji samo primarni tumor, primarni tumor i metastaze samo u jetri, ili primarni tumor sa metastazama u jetri i u plućima, na primer. Ukazujući na značaj preciznog inicijalnog određivanja stadijuma bolesti, prim. dr Popov dodaje da su precizne dimenzije, proširenost i tačne veličine malignih promena u različitim delovima tela od dvostrukog značaja, ne samo za određivanje strategije lečenja već i za praćenje efikasnosti terapije. 

Genetski profil tumora

Maligna bolest se po pravilu dijagnostikuje biopsijom. Specifično antitumorsko lečenje se obično ne započinje bez standardne histopatološke (HP) analize uzorka tkiva, bilo tkiva primarnog tumora ili dostupne metastaze u slučajevima kad se primarnom tumoru zbog lokalizacije ne može prići. Histopatološki parametri bolesti - osnovna histopatološka dijagnoza - već standardno su osnova za odlučivanje o načinu lečenja malignih bolesti. Ali, nauka je danas toliko napredovala da se, pored klasične histopatologije, iz isečka tumora mogu odrediti mnogi novi parametri koji i te kako pomažu u lečenju. Mogu da se odrede molekularne karakteristike tumora, ekspresija pojedinih gena, mutacioni status gena, i drugo. U najkraćem, pravi se genetski profil tumora. 

Ukazujući na prednosti novih analiza, prim. dr Popov objašnjava da (histološki dokazano) jedan te isti tumor kod dve različite osobe može da ima sasvim drugačije biološko ponašanje, odnosno da bude osetljiv ili rezistentan na sasvim drugu grupu lekova. Molekularne karakteristike tumora koriste se za prognozu bolesti i predviđanje odgovora bolesti na određene lekove, što svakako omogućava izbor najefikasnijih medikamenata i neku vrste individualizovane terapije; manji broj tih karakteristika se određuje rutinski, a neke se mogu odrediti samo u posebnim centrima. Dr Popov dodaje da su osnovni histopatološki parametri i dalje od izuzetnog značaja, ali da je određivanje molekularnih karakteristika tumora (ili molekularnih markera) već sastavni deo današnje medicine, i nesumnjivo nezaobilazan deo medicine budućnosti.

Za razliku od molekularnih, klasični tumor markeri mogu da dovedu u zabludu i lekara i pacijenta, napominje dr Popov. Povišen tumor marker sam, bez drugih dijagnostičkih potvrda, nije od značaja za dijagnozu bolesti, i to ne znači da pacijent ima tumor. Osim retkih, kao što je specifični antigen za ćelije karcinoma prostate (PSA) koji ima visoku dijagnostičku vrednost, tumor marker je uglavnom pomoćna metoda u dijagnostici. Ima više drugih bolesti koje dovode do porasta pojedinih tumor markera, kao i malignih bolesti koje ne dovode do povećanja očekivanih markera, pa se u postupku postavljanja dijagnoze ne treba oslanjati na tumorske markere. Oni mogu da budu od koristi samo kao parametri za praćenje odgovora na terapiju, ili za ukazivanje na mogući rani relaps bolesti.

Sofisticirani lekovi

Napredak molekularne biologije omogućio je saznanja o tome šta se dešava unutar tumorske ćelije. Otkriveni su neki od puteva ćelijskih signala koji dovode do deoba tumorskih ćelija i metastaziranja. Poznavanje ovih puteva dovelo je do razvoja novih generacija lekova kojima je moguće blokirati prenos signala, preseći put stimulacije tumorske ćelije ka daljem napredovanju i deljenju, i samim tim izazvati smrt ćelija tumora. Efikasnost savremenih lekova u onkologiji - za lečenje karcinoma bubrega, karcinoma jetre, karcinoma dojke, kolorektalnog karcinoma i drugih malignih tumora - mogu se predskazati na osnovu genskih analiza tumorske ćelije. 

Prim. dr Popov navodi primer karcinoma dojke kod koga se već odavno, rutinski, klasičnim imunohistohemijskim metodama kod pacijenta određuje postojanje estrogenskih i progesteronskih receptora na ćelijama karcinoma, te se oboleli dele na estrogen-progesteron pozitivne i estrogen-progesteron negativne. Pomenuta analiza je od izuzetnog značaja za izbor medikamenata, tj. hormonske terapije koja se uspešno primenjuje samo kod pacijenata kod kojih su ovi hormonski receptori pozitivni. S druge strane, nedavno su napravljeni komercijalni laboratorijski testovi koji, na osnovu ekspresije grupe gena u tumoru dojke, kod obolelog mogu da ukažu na rizik od relapsa (ponovne pojave bolesti u prethodno uspešno lečenog pacijenta). 

U lečenju karcinoma debelog creva koriste se monoklonska antitela, veoma sofisticirani biološki lekovi poslednje generacije. Da li će pacijent u terapiji dobro odgovoriti na neki od tih lekova, određuje se na osnovu mutacionog statusa takozvane grupe Ras gena. U grupi bolesnika koji nemaju mutirane Ras gene, pomenuti lekovi se primenjuju sa velikim uspehom. Ukoliko je, pak, grupa navedenih gena mutirana, ovi lekovi nisu efikasni. 

Danas postoje laboratorijski testovi molekularnih markera čije je određivanje bitno u proceni najbolje, individualno profilisane anitumorske terapije za karcinom pluća, pankreasa, jetre, za maligni melanom i druge maligne bolesti. Osim hirurškog lečenja i terapije lekovima (citostaticima, hormonima, biološkim lekovima - monoklonskim antitelima), kod određenih tipova malignih bolesti primenjuje se terapija zračenjem (radioterapija).  Prim. dr Popov napominje da preporuku o terapiji donosi tim lekara. Delovanje terapije - da li je uspešna ili nije, da li je treba menjati - ne ocenjuje se na osnovu opšteg utiska već preciznim kontrolnim pregledima i merenjima tumora i metastaza, odnosno upoređivanjem inicijalnih nalaza i nalaza nakon određenog vremena lečenja.

ŠTA JE KILA?

Kila nastaje kada unutrašnji organ ili masno tkivo prolazi kroz slabo mesto na trbušnom zidu a zbog urođene ili stečene slabosti zida mišića ili tkiva. Većina kila se javlja u predelu prednjeg trbušnog zida a postoje i tzv. unutrašnje kile.

VRSTE KILA

• Ingvinalna (preponska) kila
  Kod muškaraca, ingvinalni kanal je mesto prolaza semene vrpce kao i krvnih sudova koji ishranjuju testis. Kod žena ingvinalni kanal sadrži okrugli ligament koji daje podršku za matericu.
  Kod ingvinalnih kila, masno tkivo ili deo creva izlazi kroz preponski kanal, tj kroz slabost na prednjem trbušnog zida i biva vidjivo golim okom kao izbočina ispod kože  u donjem delu prepone. Ovo je najčešći tip kile i češće pogađa muškarce nego žene.
  
  
• Femoralna (butna) kila
  Ova kila nastaje kada masno tkivo ili deo creva prodire kroz slabost prednjeg trbušnog zida u femoralnoj regiji koja se nalazi na vrhu unutrašnje strane butine a pripada preponskoj regiji. Femoralna kila se mnogo ređe javlja nego ingvinalna kila i to najčešće kod starijih osoba ženskog pola.
  
  
• Umbilikalna (pupčana) kila
  Nastaje prilikom prolaska masnog tkiva ili dela creva kroz patološki otvor (slabost prednjeg trbušnog zida) u predelu pupka i vidi se golim okom kao izbočina ispod kože u predelu pupka.
  
  
• Hiatus hernija (želudačna kila)
  Ova kila spada u unutrašnje kile i nastaje kada želudac kroz patološki otvor na dijafragmi (prečaga-membrana koja odvaja grudnu i trbušnu duplju) jednim svojim delom, u manjoj ili većoj meri, prolazi u grudnu duplju.

SIMPTOMI / TEGOBE / SMETNJE

Kila na trbušnom zidu ili preponama se prikazuje kao čvorić ili izbočina koja se može gurnuti nazad u trbušnu duplju a može da nestane u ležećem položaju.

Najčešći simptomi su:

• izbočina ispod kože  u predelu prepona ili otok u predelu mošnica
• osećaj tupog bola u predelu prepona koji se pojačava prilikom naprezanja
• izbočina pod kožom koja se vremenom uvećava I sve teže se vraća nazad u trbušnu duplju.
• povremene opstipacione tegobe ukoliko sadržaj kile čini crevo

KAKO SE POSTAVLJA DIJAGNOZA?

Postavlja se kliničkim pregledom od strane hirurga koji se sastoji u vizuelnom pregledu izbočine na koži koja se nadopunjuje palpacijom (opipavanjem) slabosti prednjeg trbušnog zida za vreme koga se pacijent ciljano napreže (kašlje, steže mišiće prednjeg trbušnog  zida). Pregled hirurga se uvek može dopuniti ultrazvučnim pregledom mekih tkiva trbušnog zida ukoliko postoji bilo kakva dilema u vezi postavljanja sigurne dijagnoze.

ŠTA JE UZROK?

Kila nastaje zbog oslabljenih mišića preponske regije koji su možda bili prisutni od rođenja, ili su u vezi sa starenjem i čestim napinjanjem muskulature prednjeg trbušnog zida i mišića u preponskim regijama. Do slabljenja mišića dovodi ekstreman fizički napor prilikom podizanja tereta, gojaznost, čest kašalj koji prati opstruktivne bolesti, naprezanja prilikom pražnjenja zbog čestih zatvora, trudnoća i sva stanja koja dovode do naglog i jako uvećanog intraabdominalnog pritiska ( pritiska unutar trbušne duplje).

KAKO SE LEČI KILA?

Ingvinalna (preponska) kila, femoralna (butna) kila i umbilikalna (pupčana) kila se rešavaju hirurškim putem.
Postoje dve vrste operacija kile:

• Otvorena operacija kile
• Laparoskopska operacija kile

Kod odraslih ljudi se u toku operacije, u cilju ojačanja slabog mesta na trbušnom zudu, postavlja mrežica ( mesh).

Kod pacijenata kod kojih operacija nije moguća, savetuju se posebni pojasevi koji smanjuju mogućnost uklještenja pri napinjanju, kašljanju i težem fizičkom radu. Nose se do trenutka dok pacijent ne bude spreman za operaciju.

ŠTA SE DEŠAVA AKO SE NE LEČI?

Nelečena kila prednjeg trbušnog razvija kod pacijenta osećaj nelagodnosti izazvanog upornim i tupim bolom, a kao najozbiljnija komplikacija je opstrukcija (inkarceracija ili „uklještenje“) kada dolazi do strangulacije crevne vijuge praćene mučninom, povraćanjem, jakim bolom i to stanje zahteva hitnu hiruršku intervenciju.

DA LI SE MOŽE SPREČITI POJAVA BOLESTI?

• Održavati telesnu masu i izbegavati preterano gojenje
• Zdrava ishrana u smislu prevencije zatvora
• Na pravilan način  podizati veće terete i izbegavati podizanje tereta koji je iznad fizičkih  mogućnosti.
• ublažavati preterani kašalj i kijanje u sklopu drugih bolesti kao i prestanak pušenja cigareta

Savremeno i trajno lečenje “bruha”

Beztenzione operativne tehnike veoma su unapredile hirurgiju kila. Savremeno lečenje, implantiranjem protetskih mrežica od novih biomaterijala, najčešće trajno rešava taj problem, kaže prof. dr Svetozar Sečen, hirurg, subspecijalista hirurgije digestivnog sistema

Ingvinalne i trbušne kile su, pored kalkuloze žučne kese, najučestalija benigna patologija u digestivnoj hirurgiji. Njihovo jedino efikasno lečenje hirurškim putem ranije je podrazumevalo klasično zašivanje hirurškog reza, što je ponekad bilo praćeno višestrukim recidiviranjem (ponovnim pojavljivanjem kile). Danas je hirurška terapija «bruha», kako se kila (hernia) kolokvijalno naziva, unapređeno implantiranjem protetskih mrežica od novih biometarijala, što najčešće trajno rešava ovaj problem. Osnovna ideja ove terapije jeste da se stvori novi prirodni i ojačani trbušni zid, objašnjava prof. dr Svetozar Sečen, načelnik Kolorektalne hirurgije na Klinici za abdominalnu, endokrinu i transplantacionu hirurgiju KC Vojvodine, i redovni profesor hirurgije na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Novom Sadu, konsultant Bel Medic-a. Vezivno tkivo u reakciji na strano telo nakon tri nedelje prožima mrežicu pa dolazi do potpunog stapanja sa tkivom trbušnog zida - ona postaje deo tela pacijenta. Prof. Sečen, koji se pored hirurškog lečenja tumora kolona (debelog creva) bavi širokim dijapazonom operacija digestivnog sistema, obavio je više od hiljadu operacija ingvinalnih (preponskih) i više od tri stotina operacija ventralnih kila, bez većih komplikacija. Ističe da su nove beztenzione hirurške tehnike sa ugradnjom protetskih mrežica smanjile ne samo recidiv - Lihtenštajnova tehnika na svega 0,8 do 1,1 odsto - već i opšte postoperativne komplikacije. 

Od benigne pojave do urgentnog stanja

Trbušna kila (hernia) je ispupčenje trbušne maramice kroz oslabljeno mišićno tkivo trbušnog zida (kilni otvor, kilna vrata), u koje trbušni organi izlaze i ispunjavaju je kao svojevrsnu (kilnu) kesu. Prema nastanku i lokaciji, ima više vrsta kila trbušnog zida, ali najčešće su preponske - ingvinalne (kod muškaraca) i femoralne (kod žena). Oko jedne trećine svih ostalih slučajeva pojave trbušnih kila odnose se na takozvane ventralne (ili incizione, na mestu nekog ranijeg hirurškog reza na trbuhu), epigastrične, umbilikalne (pupčane), lumbalne i druge manje učestale kile.

            Bilo da su posledica urođene (nasledne) ili stečene slabosti trbušnog zida, preponske kile - najučestalije su kod muškaraca - obično nastaju zbog nesklada između čvrstine i arhitektonike mišića i napora kojima se osoba izlaže, odnosno pri fizičkom naprezanju kao što je podizanje tereta, napinjanje kod opstipacije ili jak i uporan kašalj. Mogu da se razvijaju postepeno ali i da nastanu naglo; sa rastom kile, ispupčenje postaje vidljivo kad je osoba u stojećem stavu. Prof. Sečen kaže da trbušne kile, u ređim slučajevima, mogu da budu bezbolne, gotovo samo estetski, kozmetski problem, ukoliko se trbušni organi iz kilne kese vraćaju u svoj prirodan položaj čim pacijent legne. Najčešće, međutim, kile na trbuhu stvaraju osećaj «težine» i neprijatnosti i u fazi kad još ne mogu da se vide, i mogu da izazivaju funkcionalne probleme u digestivnom traktu (da ometaju prolazak hrane kroz creva, i dr.), otežavaju uobičajene fizičke aktivnosti (saginjanje na primer), kao i da generalno smanjuju radnu sposobnost osobe. Kod ingvinalnih kila, zbog njihove pozicije u preponi, oboleli često imaju fizičke smetnje pri hodu, bolove, i u stalnoj su zebnji od mogućeg uklještenja kile. Uklještenje kile je urgentno stanje koje zahteva neodložnu hiruršku intervenciju, i to je ono što trbušnu kilu, kao benigni zdravstveni problem, može učiniti životno ugrožavajućom. 

Beztenzione hirurške tehnike

Ideja beztenzionog hirurškog lečenja trbušnih kila pojavila se u 19. veku, ali njena uspešna realizacija postala je moguća tek sa napretkom tehnologije, u drugoj polovini 20. veka. Do značajnog napretka u oblasti hirurgije trbušnih kila došlo je u poslednje tri decenije, primenom protetskih mrežica od bioloških materijala. Za razliku od ranijih tehnika koje su bile tenzione, odnosno podrazumevale su natezanje okolnog tkiva i ušivanje kilnog otvora, danas se koriste takozvane beztenzione (tension free) tehnike: Lihtenštajnova, Rives, Rives-Stopa i druge.  

U poslednjih nekoliko decenija, razvijeni su sofisticirani biomaterijali i proteteski implanti. Za izradu mrežica koje se primenjuju u operacijama Lihtenštajnovom, Rives i Rives -Stopa tehnikom, koriste se biokompatibilni, odnosno biološki inertni materijali koji obezbeđuju da pacijenti ne osećaju mrežicu, odnosno da organizam može da je toleriše: polipropileni, poliester «mersilen» mikroporozne proteze sa multifilamentima, poliglaktin, kompozitni i drugi. Takođe, i mehanička svojstva ovih materijala, odnosno mrežica, slična su svojstvima tkiva koja zamenjuju - vrlo su fine i meke. Procenat odbacivanja protetskih mrežica manji je od jedan odsto.

Lečenje - odmah

            Trbušna kila dijagnostikuje se anamnezom i hirurškim pregledom - iako svaki lekar može da je dijagnostikuje - a osnovna indikacija za hirurško lečenje je već samo njeno postojanje. Treba je sanirati na vreme kako ne bi došlo do komplikacija. 

Zlatni standard za hirurško lečenje ingvinalnih kila je Lihtenštajnova tehnika, nazvana po njenom tvorcu, američkom hirurgu koji ju je razvio i promovisao sredinom osamdesetih godina prošlog veka (1984. godine u Lichtenstein Hernia Institutu, u Los Anđelosu). Tehnika podrazumeva postavljanje protetske mrežice između mišićnog tkiva i trbušne maramice, uobičajene veličine 11 sa 6 cm, do 16 sa 8 cm, koja predstavlja neku vrstu “armature” oslabljenog tkiva trbušnog zida. Primenjuje se u gotovo svim elektivnim (programskim) operacijama ingvinalnih kila, bez obzira da li su primarne ili recidivantne. 

Beztenziona hirurška tehnika koja se koristi kod ventralnih kila, koju su razvili francuski hirurzi Rives i Stopa, a po njima se i zove, takođe koristi protetske mrežice. One su, u skladu su prirodom i lokacijom incizionih kila, znatno veće i obično imaju dimenzije 30 sa 30 cm. Rives tehnika, prezentovana još 1965. godine, predstavlja podvlačenje proteze iza mišičnog sloja, a Rives - Stopa tehnika predviđa protezanje mrežice, odnosno proteze od prednjeg trbušnog zida do dva santimetra iznad pubične kosti. U svim navedenim tehnikama protetske mrežice su veće od kilnog otvora, odnosno zahvataju veći deo trbušnog zida, i ojačavaju ga već opisanim urastanjem vezivnog tkiva kroz protetsku mrežicu.

            Operacije trbušnih kila mogu da se izvode, pored opšte, i u lokalnoj, spinalnoj i epiduralnoj anesteziji. Prof. Sečen kaže da se, kad god je to moguće (ukoliko nije kontraindikovano) opredeljuje za opštu anesteziju zato što je ona bezbednija za pacijenta. Opšta anestezija - koju traži najveći broj pacijenata - danas je tako usavršena da se pacijent iz nje budi relativno lako i bez “mamurluka” karakterističnog za primenu opšte anestezije do pre deceniju i po. 

Prof. Sečen dodaje da trbušne kile treba operisati čim se dijagnostikuju zato što se time sprečava mogućnost najteže komplikacije - uklještenja kile. Vremenom se trbušna kila, dok je pacijent u stojećem položaju, sve više spušta i sve teže vraća u prirodni položaj nakon što pacijent legne. Do uklještenja kile dolazi kad se kilni otvor (kilna vrata) zatvori i izgubi elastičnost pa sadržaj kilne kese, u kojoj su trbušna maramica i deo trbušnih organa, ne može da se prirodno vrati u trbušnu duplju. Događa se da se sadržaj kilne kese vrati posle primene veće količine analgetika, ali to najčešće nije slučaj pa dolazi do uklještenja i prekida kretanja stolice i crevnih gasova, što se u roku od najviše šest sati mora hirurški zbrinuti da ne bi došlo do gangrene. Nije pravilo, dodaje prof. Sečen, ali u urgentnim operacijama trbušne kile protetska mrežica se ređe implantira zbog veće mogućnosti infekcije. 

Jednodnevna hirurgija

Operacije kile uz upotrebu protetske mrežice mogu da se rade ne samo klasičnom otvorenom metodom korišćenja implantata već i laparoskopski, odnosno endoskopskom metodom, kroz nekoliko sićušnih otvora. Prof. Sečen, međutim, kaže da se u svetu dosad nije pokazalo da laparoskopska metoda, u hirurgiji trbušnih kila, ima prednost nad klasičnom. Vreme će pokazati koje će mesto zauzeti laparoskopija u svetu savremene herniologije. 

            Nakon operacije Lihtenštajnovom, Rives ili Rives - Stopa tehnikom, pacijenti mogu da ustanu i počnu da hodaju već posle dva do šest sati, što je sasvim individualno. U svakom slučaju, spremni su da već istog dana napuste bolnicu, zahvaljujući tome što savremene operacije trbušne kile u potpunosti zadovoljavaju zahteve takozvane jednodnevne hirurgije. 

            Savremene operacije trbušnih, a posebno ingvinalnih kila gotovo da nemaju recidiva. Infekcije su veoma retke, kao i odbacivanje implantirane mrežice. Kod pacijenata koji imaju neku vrstu postoperativnih nelagodnosti, a mahom je reč o psihološkim senzacijama, tegobe se vremenom smanjuju i nestaju. Prof. Sečen naglašava da, nakon operacije klasičnom otvorenom metodom sa implantiranjem mrežice, isto kao i nakon laparoskopske operacije, pacijent može da se vrati na posao već posle sedam dana zato što nema potrebe za bilo kakvim ograničenjima umerenog kretanja i normalnih radnih aktivnosti.  Oko 30 dana nakon operacije, koliko prirodno traje urastanje tkiva u „armaturu“ implantirane mrežice, pacijent ne sme da se izlaže ekstremnim naporima i teškom fizičkom radu; ali, već posle mesec dana, smatra se izlečenim i može punim kapacitetom da radi i najteže fizičke poslove. 

Sve duže preživljavanje sa “poklonjenim” organom

Presađivanje jetre je težak medicinski program koji zahteva veliku preciznost, znanje i efikasnost brojnog multidisciplinarnog medicinskog tima. Naša medicina osvojila je i te vrhove, obezbedivši kvalitetno presađivanje jetre koje, prema rečima hepatologa prof. dr Radmile Ješić-Vukićević, znači i dugo preživljavanje 

Pre no što medicinska nauka dođe do one razvojne tačke u kojoj će pacijenti sa vitalnim organima koji “otkazuju” biti lečeni novim organima razvijenim, možda, iz matičnih ćelija, ostaje nam da se držimo postojeće definicije - transplantacija je zamena nefunkcionalnog organa zdravim organom donora, hiruškom intervencijom. Još relativno daleko od te obećavajuće budućnosti koja bi u svakom smislu bila jednostavnija i oslobođena mnogih dilema, danas možemo da konstatujemo nekoliko činjenica: presađivanje delova tela spada u najsloženija dostignuća savremene medicine; zahteva izvanrednu organizaciju zdravstvenog sistema pa i samog društva; s obzirom na to da donor može biti osoba sa konstatovanom moždanom smrću, izaziva niz pravnih pa i moralnih dilema. Jedan od najvećih problema transplantacije organa jeste nalaženje (odgovarajućeg) donora, pa je u svetu, čak i onim njegovim delovima gde za to ima običajnih prepreka, razvijen sistem donorskih kartica, odnosno davanja dozvole za korišćenje delova tela posle sopstvene smrti.

Svaki od pomenutih aspekata presađivanja organa - iako su nerazdvojni - mogao bi da bude tema posebnog teksta, te sa hepatologom prof. dr Radmilom Ješić-Vukićević, dugogodišnjom predsednicom Republičke komisije za transplantaciju organa, konsultantom Bel Medic-a, ovom prilikom razgovaramo o medicinskim i nekim organizacionim problemima transplantacije jetre. 

Indikacije i kriterijumi

Presađivanje jetre je težak program koji zahteva veliku preciznost, znanje i efikasnost svih članova multidisciplinarnog tima - hirurga pre svega, hepatologa, anesteziologa, nefrologa, kardiologa, transfuziologa, imunologa, mikrobiologa, psihijatra. Ali, osim neophodnosti da tim ovih specijalista bude izvanredno uigran, da odlično poznaje program, veoma je bitna i dobra selekcija pacijenata i pravo vreme za intervenciju. 

Kriterijumi za odabir pacijenata postavljeni su još 1993. godine, Pariskim konsenzusom koji je kasnije proširivan. Osnovna indikacija za presađivanje jetre je akutna ili hronična bolest u završnoj fazi, kad se popuštanje ovog organa više ne može lečiti medikamentozno, konzervativnom terapijom, ali kad su ostali vitalni organi zdravi i nema drugih bolesti ugrožavajućih po novu jetru. Pacijent, dakle, mora da prođe kroz medicinsku obradu koja podrazumeva dobro obavljenu procenu stepena oštećenja funkcije jetre, takozvanu hepatičnu rezervu, kao i drugih vitalnih organa, i procenu eventualnog preživljavanja bez transplantacije - hitnost intervencije u momentu medicinske obrade. 

Kontraindikacija za transplantaciju jetre su, ranije, bile godine starosti pacijenta, do tri meseca u novorođenčeta i preko 65 godina kod odraslih. Danas se na transplantacionu listu,  pogotovu u svetu gde presađivanje plaća pacijent, stavljaju i pacijenti stariji od 65 godina, ukoliko su dobrog opšteg stanja. Kontraindikacija su bile i neke bolesti - maligne, alkoholna bolest, čak i hepatitis - ali one se danas smatraju relativnim kontraindikacijama zato što zahtevaju ispunjenje određenih kriterijuma. Alkoholičari, na primer, treba da su šest meseci u apstinenciji i da su na neki način psihički stabilni kako se ne bi vratili alkoholu; a kad je reč o karcinomu, ta maligna bolest nije kontraindikovana ukoliko se nalazi samo u jetri i ako zloćudni tumor nije veći od 5 cm. 

Optimalno vreme za presađivanje jetre je ono u kome je pacijent u relativno stabilnoj fazi bolesti, sa zadovoljavajućim drugim organskim funkcijama, i kad se na osnovu svih parametara procenjuje da s presađenom jetrom ima velike šanse da nastavi normalan život.

Na osnovu pomenutih kriterijuma prave se liste pacijenata za presađivanje jetre, i liste prioritetnih pacijenata. One su duge, konstatuje prof. dr Ješić-Vukićević, i tek svaki četvrti pacijent dobije novu jetru. 

Organi za presađivanje se uglavnom dobijaju od kadavera - osobe koja je doživela moždanu smrt, ali ima očuvane sve druge vitalne funkcije. Procedura pribavljanja organa je, pri tom, veliki i težak zadatak, što transplantaciju organa čini napornim poslom na kome radi veliki broj ljudi. Štaviše, pribavljanje organa je tek početak puta jer dalja realizacija transplantacionog programa, odnosno nalaženje recipijenta, podrazumeva poklapanje krvne grupe, podudaranje veličine i težine jetre, niz drugih podudarnosti. Brzina je u svemu tome veoma važan element jer od nalaženja do okončanja presađivanja organa ne bi smelo da prođe više od 8 do 10 sati, dok sam hirurški zahvat obično traje od četiri do pet sati. Operacija presađivanja jetre je veoma složena hirurška intervencija, o čemu govori podatak da ona uključuje i četiri anastomose, odnosno spajanja nerava, krvnih sudova i drugih organskih celina, te može da je obavi samo iskusan hirurg koji odlično poznaje anatomiju i fiziologiju jetre.

Regenerativna moć jetre

Posle presađivanja organa, pacijentu je potrebna vrlo intenzivna nega zato što mogu da se dogode rane ili kasne komplikacije pa ceo lekarski tim nastavlja da ga budno prati. Pacijent je, inače, doživotno na imunosupresiji, na lekovima koji sprečavaju odbacivanje presađenog organa. 

Kriza može da nastane odmah, napominje prof. Ješić-Vukićević, što se najpre vidi po proizvodnji i protoku žuči. Zdrava jetra, već po izlasku pacijenta iz operacione sale ili najkasnije sutradan, počinje da luči žuč i odmah je moguće da se proceni njen kvalitet, i kvantitet. Disfunkcija i akutno odbacivanje presađene jetre obično se dešavaju prvih dana po operaciji, u toku prve sedmice, i vrlo je važno da se to na vreme prepozna kako bi se dodali jači lekovi protiv odbacivanja presađenog organa. Doziranje imunosupresiva je, pri tome, od izuzetne važnosti. U prvoj nedelji najčešće se dešavaju i komplikacije kao što su stenoze, tromboze, infekcije. Komplikacije se mogu javiti i kasnije, posle mesec dana, što se obično pokaže kao nagla promena parametara; i tada se daju odgovarajući lekovi za sprečavanje hroničnog odbacivanja nove jetre. 

Živi davaoci jetre su uglavnom najbliži srodnici pacijenta, a recipijenti najčešće mlađe osobe, ili osobe sitnije konstitucije, kojima treba manja jetra. Dovoljno je, objašnjava prof. Ješić-Vukićević, da starija osoba detetu podari pola jetre, jer je to organ sa velikom sposobnošću regeneracije. Po presađivanju male (podeljene) jetre, ona već za četiri do šest nedelja dostigne svoju prvobitnu veličinu i uspostavi odgovarajuću funkciju. Prof. Ješić-Vukićević ovo ističe kao dodatni razlog za aktivniju kampanju motivisanja potencijalnih donora, ubedljiv argument u prilog shvatanju transplantacije jetre kao rutinske metode, redovnog vida lečenja. Naravno, živi davaoci treba da budu zdrave i stabilne ličnosti koje treba da znaju da se izlažu određenom zdravstvenom riziku, iako mortalitet živih davalaca nije veliki.  

Nakon mesec-dva, po završetku početne postoperativne faze, u kojoj može doći do komplikacija, funkcija presađene jetre se ustaljuje. Pacijent odlazi kući i nastavlja normalan život, uz redovne lekarske kontrole. 

Danas je preživljavanje sa presađenom jetrom sve duže, ističe prof. Ješić-Vukićević. Značajno se popravilo u odnosu na prve transplantacije. Jednogodišnje preživljavanje se već registruje u 85, čak i 90 odsto slučajeva, petogodišnje u 80 odsto. Ima pacijenata koji sa presađenom jetrom žive i duže od 20 godina. Presađivanje jetre je danas uspešna metoda lečenja, vrlo bitna i za pacijenta i za društvo, jer daje zdrave ljude koji nastavljaju normalan život i rad, zasnivaju porodice, rađaju decu, čak učestvuju u sportskim takmičenjima.  

Nekad prvi na Balkanu…

Prvu i vrlo uspešnu transplanataciju jetre u našoj zemlji - istovremeno i prvu na Balkanu - 13. jula 1995. godine obavio je medicinski tim na čelu sa hirurgom prof. dr Božinom Radevićem, na Institutu za kardiovaskularne bolesti na Dedinju. Iako su od te prve transplantacije jetre u Srbiji prošle 22 godine, a pacijent kome je tada presađen ovaj organ još normalno živi i radi, praksa transplantacije u našoj zemlji nije zaživela u dovoljnoj meri. 

Nekad pioniri u regionu, danas smo po tom programu na začelju među evropskim zemljama.

Transplantacije jetre se rade sporadično, a treba da ih je bar 100 do 150 godišnje, kaže prof. Ješić Vukićević. Jedan od razloga je nedostatak organa, odnosno donora. U Srbiji ih je na 1.000.000 stanovnika manje od dva ili tri, dok ih Hrvatska ima od 12 do 15, Nemačka od 15 do 20, Austrija od 20 do 25. Španija ima najbolje svetske rezultate u prikupljanju donorskih organa, sa čak 35 donora na milion stanovnika, te se na transplantaciju u toj zemlji u proseku čeka od nekoliko nedelja do najviše par meseci. Drugi razlog je to što kod nas zakon o regulisanju donacije organa, kojim bi se značajno olakšalo prikupljanje donorskih organa i povećao broj kadaveričnih transplantacija jetre - iako predat na usvajanje 2016. godine - još nije usvojen. U sklopu programa, dok se ne ostvari zakonska regulativa, a s obzirom na činjenicu da nema dovoljno donora kadaveričnih organa, treba razvijati i program transplantacije jetre sa živog donora, smatra prof. Ješić Vukićević.

Sa kilogramima odlaze i bolesti

Nakon hirurških zahvata kojima se smanjuje zapremina želuca ili redukuje apsorpcija hranjivih materija, sa smanjenjem telesne težine povlače se ili nestaju i već postojeće udružene bolesti, kaže prof. dr Đorđe Bajec, specijalista opšte hirurgije sa velikim iskustvom u laparoskopskim abdominalnim operacijama, jedan od najvećih evropskih stručnjaka za hirurško lečenje patološke gojaznosti

Ekstremna gojaznost ozbiljno ugrožava zdravlje čoveka, pre svega kao faktor rizika za razvoj kardiovaskularnih i srčanih oboljenja, dijabetesa tipa 2, pa i drugih bolesti. Ona je obično rezultat složenog spleta genetskih faktora sa faktorima okoline i načinom života pojedinca, pa ju je ponekad teško lečiti konvencionalnim metodama kao što su dijeta, fizička aktivnost ili medikamenti. Barijatrijska hirurgija se, međutim, pokazala vrlo delotvornom za regulisanje prekomerne telesne težine uzrokovane masnim naslagama. Štaviše, nakon hirurških zahvata kojima se smanjuje zapremina želuca i količina hrane koja se unosi, odnosno redukuje apsorpcija hranjivih materija, sa smanjenjem telesne težine se uklanja faktor rizik za pojavu pomenutih bolesti, ili se već postojeći komobirditeti povlače, čak počinju da nestaju. Prof. dr Đorđe Bajec, specijalista opšte hirurgije sa velikim iskustvom u laparoskopskim abdominalnim operacijama, predsednik Nacionalnog udruženja hirurga za ekstremnu gojaznost, kaže da se u svetu danas čak razmišlja o tome da se dijabetes tipa 2 reguliše baš na ovaj način. Na međunarodnim kongresima endokrinologa redovno se predstavljaju studije i iznose naučna svedočenja o velikoj povezanosti hirurškog lečenja gojaznosti i vrlo ohrabrujućih takozvanih udaljenih rezultata, pre svega u vezi sa razvojem šećerne bolesti.

Indikacije i rezultati

Hirurško lečenje se ne preporučuje svakom ekstremno gojaznom pacijentu. Rezervisano je samo za strogo indikovane slučajeve, onda kad sve druge konvencionalne procedure nisu dale dobar rezultat. Takav pacijent se prethodno podvrgava multidisciplinarnom medicinskom pregledu - od strane endokrinologa-dijabetologa, psihologa, psihijatra, specijaliste za ishranu, kardiologa, anesteziologa, konzilijarno od strane barijatrijskih hirurga - nakon čega tim lekara eventualno savetuje hirurško lečenje. 

Indikacije se, dodaje prof. Bajec, postavljaju na osnovu protokola koji se primenjuju svuda u svetu. Reč je o osobama starosti između 18 i 60 godina, sa indeksom telesne mase (BMI) 40-50, ili sa BMI 35-40 i prisutnim drugim bolestima kod kojih se očekuje poboljšanje nakon hirurške intervencije: tip 2 dijabetesa, povišen krvni pritisak, povišene masti u krvi, kardiorespiratorne bolesti, teža oboljenja zglobova, sleep-apnea sindrom, neplodnost, povećan porođajni rizik, psihološki problemi u vezi sa gojaznošću. Barijatriske operacije se mogu savetovati i osobama sa BMI od 30 do 35 koje su, nakon uspešnog smanjenja telesne težine konzervativnim metodama lečenja, počele ponovo da dobijaju u težini, kao i osobama kojima je smanjenje telesne težine neophodno radi neke druge hirurške intervencije nevezane za gojaznost. Kod osoba starijih od 60 godina gojaznost može hirurški da se leči ukoliko se proceni da bi se na taj način unapredio kvalitet njihovog života, bez obzira na to da li može da se očekuje i produženje života. Prof. Bajec napominje da kod pacijenata sa udruženim bolestima takođe treba da se proceni da li one mogu da podnesu barijatrijsku hiruršku intervenciju, bez obzira na činjenicu da je upravo cilj ove vrste lečenja posredno delovanje na komobirditete. 

Posle operacije, kad pacijenti izgube više desetina kilograma, beleži se značajno poboljšanje opšteg zdravlja. Udružene bolesti više nisu izražene ili počinju da nestaju, reguliše se hipertenzija, smanjuju povišeni nivoi šećera u krvi, opterećenje na velike zglobove kuka ili kolena se drastično smanjuje a time i rizik od komplikacija koje bi zahtevale kasnije operacije kuka i kolena. Kod gotovo 99 odsto pacijenata sa dijabetesom tipa 2 terapija se smanjuje na minimum (bez insulina, uz malu količinu lekova), a 75 do 90 odsto obolelih može da očekuje potpuno regulisanje dijabetesa. Sa značajnijim gubitkom kilograma najčešće jenjavaju ili se eliminišu i drugi zdravstveni poremećaji; kod žena se, na primer, reguliše menstrualni ciklus, što omogućava začeće u ranije neplodnim brakovima a nestaju i prateći psihički problemi. Sveukupno, rezultat je vidno poboljšanje kvaliteta i produženje života. Pacijenti se vraćaju normalnom življenju, i psihički i fizički, i imaju novu šansu da prožive svoj vek onoliko koliko zaista imaju genetskog potencijala. 

Hirurške procedure

Barijatrijska hirurgija olakšava smanjenje telesne težine uz pomoć restriktivnih procedura (kojima se smanjuju zapremina želuca i količina unete hrane), malapsorpcionih procedura (kojima se smanjuje apsorpcija hranjivih materija), kao i kombinacijom ova dva pristupa. U svetu su u te svrhe razvijene četiri laparoskopske hirurške tehnike, ali se u novije vreme, prema rečima prof. Bajeca, primenjuju dve najefikasnije. 

Danas su u najširoj primeni gastrični (želudačni) bajpas, i takozvana sleeve gastrektomija. Pomenute procedure se u svetu indikuju i izvode kod velikog broja pacijenata, pa su njihovi kratkoročni i dugoročni rezultati već dobro poznati i dokazani. Gastrični bajpas (Roux-en-Y gastric bypass - RYBP) je kombinovano restriktivna i malapsorpciona procedura kojom se smanjuje veličina želuca i „zaobilazi“ gornja trećina tankog creva, odnosno smanjeni želudac se povezuje sa završnim delom tankog creva. Restriktivnom, vertikalnom sleeve gastrektomijom (Vertical Sleeve Gastrectomy - VSG) želudac se smanjuje po dužini i praktično se odstranjuje jedan njegov deo, čime se redukuje unos hrane ali se ne utiče na apsorpciju u tankom crevu. Cilj ovih tehnika je da se, manjim unosom hrane u kombinaciji sa smanjenjem broja apsorbovanih kalorija, obezbedi osnova za značajno i trajno smanjenje telesne težine; organizam prima neophodne hranjljive materije, ali ne i svu energiju unetu hranom čiji najveći deo odlazi u debelo crevo i izbacuje se. 

Koja će od pomenutih operativnih tehnika biti primenjena zavisi od više faktora - od BMI pacijenta, njegove starosti, pola, rasporeda telesne masti, od udruženih bolesti koje su se već javile, od očekivanja samog pacijenta i njegove spremnosti na saradnju… Prof. Bajec takođe ističe da se barijatrijske hirurške procedure izvode laparoskopski, minimalno invazivno, kroz male hirurške rezove, što je za pacijente vrlo komforno i omogućava im da, već nekoliko sati nakon operacije, mogu da se kreću, a da već narednog dana napuste bolnicu i vrate se svojim redovnim životnim aktivnostima.

Značaj saradnje pacijenta

Lečenje ekstremne gojaznosti barijatrijskom hirurgijom ne donosi brzo rešenje problema jer se ne završava hirurškom intervencijom, već zahteva saradnju i pažljivo praćenje pacijenta. Operacija obezbeđuje veoma važnu startnu osnovu za nov i kvalitetniji život ali, da bi se telesna težina značajno smanjila i održala, pacijenti treba da promene način života, da se okrenu zdravim navikama i da redovno dolaze na lekarske kontrole. 

Prvi rezultat operacije je, kaže prof. Bajec, to što pacijenti više ne osećaju stalnu glad, imaju osećaj sitosti već posle malih količina hrane koja brzo prelazi u tanko crevo. Neophodni nutrijenti pravilno se iskoriste a ostatak brže odlazi kroz digestivni trakt. U eventualnim pokušajima da se, prema ranijoj navici, uzima veća količina hrane, obično se javlja nepodnošenje i povraćanje pa pacijenti postepeno počinju da se prilagođavaju novoj situaciji. Potrebno je i do nekoliko meseci da se pacijenti priviknu da "slušaju" svoje telo, da "znaju" kad su gladni i kad su siti. Za neke od njih ovo može biti frustrirajući proces, te redovno, pa i u kriznim situacijama, imaju punu podršku multidisciplinarnog tima lekara u kome su i psiholog i specijalista za ishranu.      

Pacijenti se, međutim, vrlo uspešno prilagođavaju sasvim novom načinu života i vrlo brzo se resocijalizuju. Prema rečima prof. Bajeca, najveći broj njih uspeva da se izbori sa novim izazovima, prosečno gubeći od 3 do 8 kg mesečno, uz redovnu kontrolu unosa neophodnih nutrijenata (vitamina, minerala...). U najvećem broju slučajeva, nakon godinu dana uspevaju da se približe idealnoj ili zadovoljavajućoj telesnoj težini, i tada praktično prestaju da mršave, održavajući ciljanu težinu.  

Posle velikog smanjenja telesne mase, nakon uspešne barijatrijske operacije, u nekim ekstremnim slučajevima može da se javi potreba za uklanjanjem "viška" kože. Kod mladih ljudi se takvi problemi retko javljaju zahvaljujući elastičnosti kože i potkožnog tkiva, ali starijima je, ako je to neophodno, uvek na raspolaganju i estetska hirurgija, koju prof. dr Bajec i njegov hirurški tim takođe uspešno izvode. 

Dobrom selekcijom pacijenata i studioznim multidisciplinarnim pristupom, mogućnosti komplikacija vezanih za barijatrijatrijske hirurške procedure svedene su na minimum. Danas su to već standardizovane operativne tehnike koje se rade prema strogo utvrđenom protokolu i izvode se gotovo rutinski. Zahvaljujući stručnom usavršavanju, obuci u najvećim svetskim centrima barijatrijske hirurgije, kao i već 15 godina dugoj praksi, prof. Bajec i njegov tim ove operacije izvode sigurnim rukama, gotovo bez komplikacija, u trajanju od 30 do 60 minuta.     

Nova metoda lečenja hemoroida

Minimalno invazivna metoda THD je zapravo operacija bez hirurških rezova, a jedna od danas najkomfornijih, najbezbednijih i najefikasnijih u lečenju hemoroidalne bolesti. Zahvaljujući tome, u svetu ona sve više potiskuje klasičnu operaciju, hemoroidektomiju, kaže dr Dejan Jovanović, specijalista opšte hirurgije, proktolog

Vrlo raširena hemoroidalna bolest, koja prema nekim procenama pogađa od 50 do čak 80 odsto osoba u srednjim i starijim godinama, ne ubraja se u ozbiljna oboljenja ali veoma remeti svakodnevni život. Onima koji su patili od nje, ili ih ta bolest upravo muči, dobro su poznate neprijatnosti kao što su bol, svrab, krvarenje i prolaps (ispadanje) sluzokože, a verovatno znaju i za činjenicu da konvencionalno hirurško lečenje «šuljeva» prate jaki postoperativni bolovi. Transanalna hemoroidalna dearterizacija (THD) je, međutim, minimalno invazivna operacija - bez hirurških rezova – koja omogućava vrlo brz oporavak i povratak pacijenta uobičajenim životnim aktivnostima. Dr Dejan Jovanović, hirurg proktolog u beogradskoj Opštoj bolnici Bel Medic u kojoj se primenjuje ova savremena metoda, dodaje da je THD ne samo komforna, već i bezbedna i efikasna, te je u svetu već postala metoda izbora, sve više potiskujući  klasičnu operaciju, hemoroidektomiju. Ovaj iskusni hirurg posebno ukazuje na podatak da se THD u svetu koristi već deceniju i po, pri čemu je desetogodišnje praćenje operisanih pacijenata pokazalo da je pojava recidiva procentualno identična kao kod hemoroidektomije, oko pet odsto, te se THD danas smatra jednom od najefikasnijih metoda  lečenja hemoroidalne bolesti.

Lečenje uzroka, a ne posledice

Oboleli hemoroidi (šuljevi) su arteriovenska proširenja ili čvorići – varikozne vene u rektumu – na čije postojanje obično ukazuju krvarenja, svrab i osećaj pritiska u analnoj regiji. U zavisnosti od stepena bolesti, leče se konzervativnom terapijom (mastima, kremama, čepićima), sklerozacijom i takozvanim Barron ligaturama, kao i hirurškim putem. Sklerozacija je smanjenje, odnosno smežuravanje hemoroida uz pomoć hemijskog sredstva koje se u njih injektira, dok je postavljanje ligatura postupak podvezivanja unutrašnjih hemoroida gumenim tračicama, što sprečava dotok krvi i izaziva kasnije otpadanje nekrotiranih šuljeva. Kod hemoroidalne bolesti I i II stepena, kad unutrašnji hemoroidi tokom pražnjenja creva ispadaju napolje (prolaps), ali se vraćaju ili se mogu vratiti rukom, podvezivanje hemoroida daje sasvim dobre rezultate. U težim slučajevima, kod III i IV stepena bolesti, kad hemoroidi po ispadanju ne mogu da se vrate u analni deo debelog creva, kad ispadaju i u mirovanju, kad ih prate obilna krvarenja, kao i kad prethodno pomenute terapije nisu dale rezultate, jedini lek je potpuno hirurško odstranjivanje hemoroida - hemoroidektomija.

Dr Jovanović objašnjava da je THD zapravo tehnički sofisticiraniji oblik jedne nove, minimalno invazivne hirurške procedure, takozvane hemoroidalne arterijske ligature (HAL), s ciljem da se deluje na sam uzrok bolesti. Ligaturom (podvezivanjem) rektalnih arterija se, naime, sprečava dotok krvi u hemoroide, čime se hemoroidalna bolest leči bez hirurškog odstranjivanja unutrašnjih šuljeva – bez rezova koji izazivaju dugotrajne i jake postoperativne bolove. Najsavremenija procedura podvezivanja arterija THD metodom izvodi se uz pomoć posebnog aparata, opremljenog ultrazvučnom Doppler sondom koja omogućava bezbedno i anatomski vrlo precizno identifikovanje šest tačaka na arterijama koje hirurg podvezuje. Na tim mestima, u regiji u kojoj inače nema nervnih završetaka koji bi signalizirali bol, postavljaju se šavovi, uz istovremeno vraćanje, odnosno podizanje sluzokože u položaj u kome se prvobitno nalazila (tzv. mukopeksija). Pored toga, THD metoda isključuje mogućnost nastajanja postoperativnih ožiljaka koji mogu da suze analni kanal, a značajno je i to što ona ne uklanja hemoroide, već čuva prirodnu anatomiju rektuma i zdrave hemoroide koji imaju svoju ulogu u mehanizmu pražnjenja creva. 

Pacijent već trećeg dana nakon ove operacije može, ponovo, gotovo nesmetano da živi i da radi. Komfor procedure se ogleda pre svega u tome što ona postoperativno ne zahteva previjanja, kao u slučaju hemoroidektomije koja podrazumeva i hirurške rane. Izvesne tegobe se, razumljivo, javljaju i nakon THD, ali to nije bol, već osećaj punoće uslovljen prisustvom šavova. Za resorbovanje hirurškog konca potrebno je određeno vreme, ali se na taj način, u dužem  vremenu, bolje fiksira i stabilizuje i sluzokoža vraćena u prirodan položaj. Najznačajnije je, međutim, da sve to pacijenta ne sprečava da se vrati svakodnevnim aktivnostima. Uz sredstvo za omekšavanje stolice, savetuje se određena antibiotska terapija i blagi analgetik, u prvih pet do sedam dana od operacije, a potom su tegobe znatno manje. Ozbiljnije komplikacije nisu zabeležene; može se javiti neznatno krvarenje koje prestaje nakon nekoliko sati, ili urgentna potreba za pražnjenjem neposredno posle operacije. 

Bezbednost i efikasnost

Operacija THD metodom prosečno traje oko 45 minuta. Može se reći da je apsolutno bezbedna zato što se u Bel Medic-u izvodi u opštoj anesteziji, za koju je, zbog preveniranja drugih a ne hirurških komplikacija, preoperativna priprema ista kao i za sve druge hirurške intervencije. Izvodi se u takozvanoj jednodnevnoj hirurgiji, što znači da pacijent napušta bolnicu istog dana (ukoliko je operisan ujutru), ili sutradan.

Govoreći o svom iskustvu u primeni ove nove metode i THD aparature, dr Jovanović ističe da je kod pacijenata koji su imali prolaps hemoroida efekt operacije gotovo trenutan, jer već pri prvoj stolici mogu da primete nestanak hemoroidalnih čvorića. Metoda se posebno preporučuje pacijentima koji imaju relativno male hemoroide, ali česta ili obilnija krvarenja, zato što je THD u takvim slučajevima dokazano superiorna procedura – brzo, efikasno i trajno oslobađa od ovih tegoba. 

Indikacije za primenu THD su pre svega krvareći hemoroidi II, III i IV stepena, trombozirani hemoroidi i prolaps analne sluzokože. Najbolji rezultati se, napominje dr Jovanović, postižu kod II i III stepena bolesti, te savetuje pacijentima da se jave na vreme, u najranijoj fazi bolesti, i tako izbegnu teža stanja koja se ne mogu lečiti THD-om. Hemoroidektomija i druge konvencionalne hirurške metode ponekad su neizbežne u težim oblicima hemoroidalne bolesti, posebno kod prolapsa rektuma, odnosno u slučajevima kad mnogo sluzokože visi i ispada, pa se takva stanja ne mogu sanirati sa pomenutih šest šavova na krvnim sudovima. 

Kontraindikacija za THD praktično nema. Reč je, zapravo, o opštim kontraindikacijama vezanim za opštu anesteziju (neka srčana i plućna oboljenja). Eventulna pojava recidiva takođe ne kontraindikuje ni ponovnu primenu THD, ni primenu drugih oblike hirurškog lečenja, zato što nakon izvedene transanalne hemoroidalne dearterizacije nema anatomskih promena na mestu intervencije. Takođe, THD se može primeniti i nakon bilo koje druge intervencije indikovane za hemoroidalnu bolest.

Šta je osteoartritis?

Degenerativno oboljenje zglobova ili osteoartritis je stanje koje podrazumeva oštećenje hrskavice zahvaćenog zgloba od blagog stepena pa sve do veoma izraženog koje moze dovesti pacijenta u stanje teškog invaliditeta.Hrskavica koja se nalazi na krajevima kostiju ima ulogu  da omoguci lakše pokretanje kostiju kao i da spreči direktan kontakt dve kosti u zglobu. Kada dođe do ostećenja hrskavice dolazi do smanjenja pokretljivosti zgloba i pojave bola u zglobu.

Ovo stanje se moze javiti u oba pola, više kod žena i obično počinje oko pete decenije. Mogu biti zahvaćeni svi veliki zglobovi ali češća je pojava kod „nosećih“ zglobova kao što su kuk i koleno.

Simptomi / tegobe / smetnje

Simptomi se mogu javiti rano i glavni simptom na početku je bol.
On je često praćen i pojavom otoka na zahvaćenom zglobu, naročito ako se radi o kolenu. Sa pogoršanjem stanja i progresijom degenerativnog oboljenja zgloba dolazi do pojave smanjenja pokretljivosti zahvaćenog zgloba i na kraju do teške kontrakture ili ukočenja.
Ove tegobe prati i promena načina i šeme hoda što se posledično odražava i na kompletnu statiku tela i održavanja balansa pa je česta pojava i bola u ledjima kod pacijenata koji imaju degenerativno oboljenje zgloba (osteoartritis).

Kako se postavlja dijagnoza?

Detaljno uzeta anamneza i adekvatan klinički pregled  su veoma važni za pravilno postavljanje dijagnoze.Radiografska dijagnostika ( Rentgensko snimanje) je drugi korak nakon kojeg je moguće planirati lečenje.

Šta je uzrok?

Uzroci su različiti ,degenerativno oboljenje zgloba ili ostoartritis je često moguće videti u istoj porodici što ukazuje da genetski faktor igra veliku ulogu.
Određena stanja i bolesti kuka u detinjstvu (razvojni poremećaj kuka, epifizeoliza glave butne kosti ili Pertesovo oboljenje) sigurno vode u kasnije degenerativno oboljenje zglobova.
Ne treba zaboraviti da povrede i prelomi zglobova gotovo izvesno dovode do ranog degenerativnog oboljenja zglobova.

Kako se leči?

Ukoliko je degenerativno oboljenje zglobova manje izraženo, obično se primenjuje  konzervativno lečenje , a to podrazumeva:

• nestereoidne antiinflamatorne lekove (u vidu tableta, kapsula, gelova ili kremova)
• fizikalnu terapiju

U našoj ustanovi je i moguća primena najsavremenijih tretmana regenerativne medicine:

• Tretman hondroprotektorima ( preparati na bazi hijaluronske kiseline: Ostenil, Ostenil plus, Synvisc...)
• Orthokin terapija ( terapija autolognim/sopstvenim serumom)
• PRP terapija ( terapija plazmom obogaćenom trombocitima)
• Tretman matičnim ćelijama uzetim iz koštane srži

Svi tretmani podrazumevaju intraartikularnu primenu (davanje u sam zglob) preparata ili plazme ili seruma ili matičnih ćelija .

Kod pacijenata sa uznapredovalom bolešću, savetuje se operacija -artroplastika obolelog zgloba. Ona podrazumeva zamenu oštećenog zgloba impantatom ili veštačkim zglobom.

Šta se dešava ukoliko se ne leči?

Osim izraženih bolova i otežanog kretanja dolazi i do nemogućnosti kretanja, povećanja telesne težine ( zbog nekretanja) što dodatno optećuje već oštećeni zglob i pogoršava tegobe.

Da li se moze sprečiti pojava bolesti?

Pojavu degenerativnog oboljenja zgloba nije moguće zaustaviti u potpunosti , ona se može samo usporiti.Primenom savremene terapije moguce je odložiti hirurško lečenje za određeni period. Kod uznapredovalih stanja degenerativnog oboljenja zglobova primena artroplastike zgloba je terapija izbora i ona jedino može dovesti do potpunog oporavka pacijenta sa degenerativnim oboljenjem zglobova.

Autor: Dr Marko Čvorović, ortoped

Šta je bunion ili čukalj?

Često se misli da je čukalj (Halux valgus) jednostavna promena tj.deformitet koja se nalazi sa unutrasnje strane stopala pri korenu palca.Medjutim pojava čuklja je rezultat složenog gubitka balansa odredjenih grupa misića. Čukalj nastaje  kroz duži vremenski period, postepeno, uz stalno pogoršanje.

Postoji stanje koje se naziva tailor’s bunionette (krojački čukalj) koje je slično čuklju sa razlikom da se nalazi sa spoljašnje strane stopala pri korenu petog prsta.

Simptomi / tegobe /smetnje

U početnim fazama pojave čuklja (Halux valgus) pacijenti obično ne osećaju tegobe. One mogu nastati samo kod nošenja neudobne obuće koja je uska u prednjem delu kao i nošenja cipela sa visokom petom. Medjutim u kasnijim fazama pacijenti imaju tegobe koje nisu vezane za nošenje obuće i one se pogoršavaju sa progresijom bolesti.U uznapredovalim stadijumuma te tegobe su:

• Pojava bola
• Osećaj žarenja u prstu
• Crvenilo i otok
• Moguća je pojava trnjenja
• Otezan hod

Kako se postavlja dijagnoza?

Na početku dobro uzeta anamneza u kombinaciji sa kliničkim pregledom sa velikom sigurnošću potvrdjuje prisustvo čuklja.Takodje je potrebno uraditi radiografsko ispitivanje ( rentgensko snimanje) da bi se odredio tačan stepen deformiteta i sprovelo adekvatno lečenje.

Šta je uzrok pojave čuklja?

Uzroci pojave čuklja (Halux valgus) su usko vezani sa lošom biomehanikom stopala.Osobe sa ravnim stopalima češće imaju čukljeve.Takodje je primećeno da nasledni faktor igra ulogu  u pojavi čukljeva.
Nošenje neadekvatne obuće koja je tvrda i uska može dugoročno voditi do pojave čuklja.
Razna patološka stanja  na nivou metatarzoflangealnog zgloba (zgloba između prve metatarzalne kosti stopala i nožnog palca) takodje mogu dovesti do pojave čuklja.

Kako se leči?

Lečenje čuklja zavisi od stepena deformiteta.
Ukoliko je on blag, početno lečenje se svodi na konzervativno lečenje,a to je nošenje separatora za prste, nošenje obuće sa širokim prednjim delom,izbegavanje nošenja obuće sa visokom potpeticom...
Kod svih drugih slučajeva indikuje se hirurško lečenje .Ono podrazumeva sečenje kostiju na razlicitim nivoima što opet zavisi od stepena deformiteta.
Cilj je da se palac dovede u korektan položaj i deformitet ukloni.
Operacija čuklja spada u jednodnevne hirurške procedure.
Važno je napomenuti da i nakon hirurškog lečenja postoji mogućnost recidiva,tj ponovne pojave bolesti.

Šta se dešava ako se ne leči?

Ukoliko pacijent nije motivisan za lečenje čuklja a ima blag ili srednje izražen  deformitet postoje veliki izgledi da se taj deformitet pogorša što izaziva ozbiljne probleme sa hodom, bolom u stopalima ,nemogucnost nošenja obuće, deformitetom ostalih prstiju, ranama na koži prstiju ili pojavom klavusa(žulja, „kurjeg oka“) koji dodatno prave tegobe.

Da li se može sprečiti pojava bolesti?

Pojavu bolesti je teško moguće sprečiti, ona se može donekle usporiti ali dok se ne sprovede hirurško lečenje ovo stanje napreduje  i vodi u određeni stepen invaliditeta naročito ako je čukalj prisutan na oba stopala .

Autor: Dr Marko Čvorović, ortoped

Ovladavanje moćnom biološkom terapijom

Ortopedija već decenijama terapijski uspešno koristi veštačke zglobove i implante od materijala koji su sve sofisticiraniji, ali sa ipak ograničenim vekom trajanja, pa nema sumnje da će njenu budućnost obeležiti regenerativne metode, pre svega terapija matičnim ćelijama. Pionir regenerativne otropedije u nas, prof. dr Goran Tulić, ističe da su regenerativne metode lečenja velika naučna privilegija, ali da zahtevaju isto tako veliku profesionalnu odgovornost 

Ortopedija je jedna od prvih medicinskih grana koja nastoji da kvalitet života pacijenata očuva regenerativnim metodama, koristeći biološki potencijal matičnih ćelija. Terapija trombocitima obogaćenom plazmom (Platelet Rich Plasma - PRP), i terapija autolognim kondicioniranim serumom (Autologuos Conditioned Serum ACS-Orthokine) prvi su koraci ka tom cilju. Regenerativna ortopedija je, međutim, poslednjih godina napredovala do faze u kojoj ne samo što terapijski koristi adultne matične ćelije iz kosti i iz masnog tkiva već razvija i takozvane biološke nosače koji omogućavaju primenu matičnih ćelija u kompleksnim rekonstrukcijama koštanih i hrskavičavih defekata, reparaciji ligamenata, i drugo. O ovom nesumnjivom napretku, pionir regenerativne otropedije u nas, prof. dr Goran Tulić, načelnik Službe ortopedije, traumatologije i mikrohirurgije na Klinici za urgentnu hirurgiju Urgentnog centra KCS, ipak govori sa posebnom odgovornošću i oprezom. On naglašava da rezultati terapije matičnim ćelijama i dalje treba da budu potvrđivani dužim praćenjem i ozbiljnim naučnim studijama, kao i da se još utvrđuju standardizovani protokoli i standardizovana indikaciona područja za njenu primenu. “Matične ćelije su biološko terapijsko oruđe par excellence, kojim istraživači sve suverenije ovladavaju, ali koje još ne mogu u potpunosti da kontrolišu”, kaže prof. Tulić. 

Osobenosti matičnih ćelija

Matične ćelije su izvorne, bazične, nespecijalizovane humane ćelije koje imaju potencijal da proizvode različite vrste specijalizovanih ćelija pa tako i različita telesna tkiva i organe. Od svih drugih ćelija se razlikuju po tome što imaju sposobnost samoobnavljanja (održavanja sopstvene populacije), razmnožavanja (proliferacije u veliki broj ćelija-potomaka) i sazrevanja (diferencijacije, do zrelih ćelija sa posebnim specijalizovanim funkcijama). Već decenijama se, zahvaljujući navedenim osobinama, matične ćelije iz koštane srži transplantiraju, odnosno terapijski primenjuju u lečenju obolelih od malignih bolesti krvi i drugih tumora. Pre nešto više od decenije i po, otkrivena je i njihova osobina "trans-diferencijacije", odnosno sposobnost da, u posebnim uslovima i pod dejstvom određenih faktora, daju i ćelije-potomke drugih ćelijskih loza (srčanih, jetrenih, koštanih, i drugih), što je zapravo i pokrenulo razvoj regenerativne medicine. Prof. Tulić, međutim, napominje da nauka još ne može u potpunosti da kontroliše “ponašanje” matičnih ćelija, te da zato postoji oprez i potreba za utvrđivanjem standardizovanih indikacionih, terapijskih i doznih protokola, na temelju dosadašnje uspešne eksperimentalne i kliničke prakse. Još se, naime, traže odgovori na pitanja da li, kako i koliko matične ćelije mogu da migriraju van onog dela tela gde su ciljano primenjene, da li mogu da podstaknu razvoj “neplanirane” vrste ćelija i tkiva, i slična. Drugim rečima, sve novo što istraživači budu saznavali o “upravljanju” diferencijacijom (sazrevanjem, ili specijalizacijom) matičnih ćelija, uvećavaće mogućnosti za (iz)lečenje različitih bolesti, od neuroloških poremećaja do kancerskih oboljenja. 

Matične ćelije se u znatnijem broju pojavljuju u embrionalnom, a u nekim tkivima postoje i čitavog života, pa se na osnovu toga, uz ostale podele, dele na embrionalne i adultne (eng. adult - odrasle). Jedan od najistraženijih i najkorišćenijih izvora adultnih matičnih ćelija je koštana srž, a u poslednjoj deceniji otkriveno je da matičnih ćelija ima i na drugim mestima, uključujući moždano tkivo, vlasi kose, zubnu kost, kožu, zidove krvnih sudova, pankreas. Međutim, adultnih matičnih ćelija ipak nema mnogo; čak i u koštanoj srži, koja je relativno bogat izvor, tek svaka desetohiljadita ćelija je, veruje se, matična ćelija. 

Regenerativna ortopedija je pažnju posebno usmerila ka takozvanim mezenhimalnim matičnim ćelijama. Reč je o adultnim matičnim ćelijama iz koštane srži, koje mogu biti hematopoetske (krvotvorne) i mezenhimalne (sazrevaju ka mišićno-vezivno-skeletnim ćelijama). Mezenhimalnim matičnim ćelijama pripadaju i takozvane stromalne ćelije, ćelije vezivnog tkiva, koje imaju veoma važnu ulogu u rekonstrukciji tkiva. Stromalne ćelije mezenhimalnog porekla, u odgovarajućim uslovima, mogu da podstaknu formiranje trabekularne kosti, tetiva, zglobne hrskavice, ligamenata, čak i dela koštane srži. Takođe, kad je o ortopediji reč, regenerativna biološka terapija matičnim ćelijama po pravilu podrazumeva primenu autolognih matičnih ćelija, odnosno ćelija uzetih od samog pacijenta. Prema stepenu genetske podudarnosti davaoca i primaoca, matične ćelije se razvrstavaju i na singene (od genetski podudarnih osoba, jednojajnih blizanaca), alogene (od genetski neidentičnih osoba, ali odabranih na osnovu histokompatibilnosti) i autologne (davalac i primalac je ista osoba). 

Pluripotentna ćelija

Generalno govoreći, matične ćelije mogu da daju samo biološki signal za određeni razvoj. Takav primer su, navodi prof. Tulić, terapije mezenhimalnim matičnim ćelijama kod nekih oboljenja centralnog nervnog sistema, što podrazumeva ubrizgavanje preparata matičnih ćelija u moždane ovojnice; matične ćelije u tom slučaju ne mogu da prodru kroz hematoencefalnu barijeru, ali verovatno iniciraju vrlo specifične biološke signale koji dopiru do odgovarajućih delova mozga i podstiču složene mehanizme regeneracije određenih tkiva. Za razliku od toga, kad se u ortopedskoj terapiji primene mezanhimalne matične ćelije, one ne samo što odašilju biološke signale već se, na mestu primene i usmereno razvijaju preko multipotentnih do potpuno diferenciranih ćelija tvoreći odgovarajuća tkiva - hrskavicu i kost. O kakvom je napretku reč, prof. Tulić ističe podsećajući da zglobna hrskavica, za razliku od kosti, nema biološki potencijal da regeneriše i da je, do pre deceniju i po ili dve, propadanje zglobne hrskavice bio problem koji je bilo moguće rešiti samo ugradnjom veštačkog zgloba. Veštački zglobovi koje ortopedska hirurgija danas koristi takođe su napredna, visokotehnološka mehanička sredstva i daju odlične funkcionalne rezultate, ali su ograničenog veka i posle prosečno 15 do 20 godina zahtevaju zamenu. 

Napredak u regenerativnoj ortopediji, u protekloj deceniji je ostvaren rešavanjem nekih od važnih pitanja u razvoju terapije matičnim ćelijama. Jedan od ključnih problema bio je da se odredi broj i vrsta matičnih ćelija potrebnih da se dobije dobar terapijski efekat. Istraživači su ovladali i njihovim odgajanjem u laboratorijskim uslovima, gde sad mogu i da ih biohemijski definišu i “usmere” ka razvoju u specijalizovano tkivo, koštano ili hrskavično, kao i da biraju samo one matične ćelije koje su im po svojim biološkim karakteristikama potrebne za terapiju. “Ono čime sad sa priličnom sigurnošću raspolažemo je”, kaže prof. Tulić, “određivanje vrste i broja matičnih ćelija koje primenjujemo u terapiji, tako da možemo da pretpostavimo - budući da je reč o biološkoj terapiji i uvek individualnom odgovoru organizma na takvu terapiju - da li će matične ćelije delovati onako kako želimo da deluju”. “Potencijalni biološki, ali i legislativni problem, jeste to što odgajanje matičnih ćelija zapravo predstavlja njihovu manipulaciju od strane istraživača tako da, bar kada je u pitanju Srbija, njihovo korišćenje u humanoj medicini postavlja niz naučnih i etičkih problema. U nekim segmentima su ova istraživanja dovela do standardizacija terapijske primene matičnih ćelija, a u nekim još ne, ali je svakako činjenica da u ortopediji, u poslednjih 10 godina, ova vrsta lečenja daje dobre rezultate i u svetu i kod nas” ističe prof. Tulić. Potvrda za to su podaci prikupljeni kroz praćenje efekata terapije matičnim ćelijama, uključujući i objektivizaciju njenog delovanja magnetnom rezonancom. Štaviše, već su potpuno definisani i legalni okviri za primenu terapije matičnim ćelijama, i globalno i na nivou Evropske unije. 

Pored korišćenja mezenhimalnih matičnih ćelija koje se uzimaju iz koštane srži, što je u regenerativnoj ortopediji već rutinska stvar, u razvoju je i primena matičnih ćelija koje se uzimaju iz masnog tkiva, pre svega sa trbušnog zida. U primeni su, kao inovacija, i takozvani nosači (ili scaffold-i), koji mogu biti arteficijelni (3D-printing, čime se kopira morfologija tkiva ili organa), a takođe i biološkog porekla. U poslednje vreme se biološki nosači dobijaju iz krvi pacijenata, posebnom metodologijom obrade krvi, i praktično se “lepe” na defekte hrskavice, na primer, ili na okrajke prekinutih ligamenata, u terapiji kombinovanoj sa primenom matičnih ćelija. To sve zajedno dovodi do regeneracije hrskavice koja nije po svemu identična sa prirodnom ali, u biološkom, i posebno funkcionalnom smislu obezbeđuje eliminisanje defekta i normalan rad zgloba.

Indikacije i procedure

Indikacije za primenu terapije matičnim ćelijama u ortopedskoj hirurgiji su sva degenerativna oboljenja koštano-zglobnog sistema, a posebno artroze zgloba kolena i artroze zgloba kuka. Takođe i defekti hrskavice, pre svega u kolenom zglobu i nešto ređe u zglobu kuka. Indikacija mogu biti i složena traumatska i neka posttraumatska stanja. Ima pokušaja, dodaje prof. Tulić, da se lečenje matičnim ćelijama primeni i kod osteonekroze glave butne kosti, oboljenja u kojem promene na nivou najfinijih krvnih sudova izazivaju koštanu i smrt zglobne hrskavice kuka. Ta bolest je uzrok teškog invaliditeta kod značajnog broja ljudi u naproduktivnijim godinama života, s obzirom na činjenicu da najčešće pogađa osobe u 30-tim i 40-tim godinama. S ciljem da se terapijom matičnim ćelijama pomogne i obolelima od osteonekroze butne kosti, beogradski Institut za reumatologiju i Klinika za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju KCS su, prema rečima Prof. Tulića, dogovorili rad na zajedničkom istraživačkom projektu koji uskoro treba da započne. 

Kod povreda kao što su sveže frakture (prelomi kosti), terapija matičnim ćelijama za sada nije indikovana zato što je to biološki ambijent već započetih burnih reparatornih i regenerativnih procesa, objašnjava Prof. Tulić. On, međutim, dodaje da ovu terapiju svakako treba razmotriti kod složenih post-traumatskih stanja kao što su nesrasli prelomi, pseudoartroze ili stanja sa post-traumatskim koštanim defektima. Takođe, kao poseban problem, Prof. Tulić izdvaja povrede kičme i kičmene moždine, ali sa zadovoljstvom ističe da “i u Srbiji, baš kao i u svetu, eksperimentalne studije već godinama pružaju dokaze za terapijske mogućnosti matičnih ćelija.“ 

Govoreći o indikacijama, prof. Tulić dodaje da nijedna biološka metoda lečenja, pa ni regenerativna terapija matičnim ćelijama, ne može da pomogne pacijentima sa mehaničkim deformitetima, kao što su krive kosti ili krivi zglobovi. Ova vrsta poremećaja može da se leči samo hirurškim putem, eventualno kombinovanjem hirurškog lečenja i biološke terapije matičnim ćelijama. Još jedna od, uslovno rečeno, problematičnih indikacija za ovu terapiju je zglob sa potpuno uništenim tkivom hrskavice, što je karakteristično za uznapredovalu artrozu zgloba. U takvom slučaju, kad više ne postoji tkivo koje bi moglo da se regeneriše, jedino racionalno rešenje je ugradnja veštačkog zgloba.

Procedure u regenerativnoj ortopediji mogu biti samostalna terapija matičnim ćelijama ili kombinacija ove terapije sa hirurškim lečenjem, sve u zavisnosti od indikacija. Takođe, preparat matičnih ćelija može da se ubrizga u zglob, ili na mesto na kojem je urađena hirurška intervencija na kosti, što takođe može da se kombinuje. Uslov za bilo koju od procedura je, naglašava Prof. Tulić, da se terapija primenjuje u indikovanom slučaju, a prvi korak je hirurška intervencija kojom se uzimaju autologne matične ćelije. U uslovima anestezije, (jednostavnijom) hirurškom intervencijom uzima se određeni volumen koštane srži, najčešće iz podkolenice ili karlice, i specijalnom aparaturom se odmah obrađuje, odnosno priprema se preparat sa matičnim ćelijama koje se, u vrlo kratkom vremenu (desetak minuta nakon toga), vraćaju u telo pacijenta. Uzorak preparata koji je dat pacijentu naknadno se analizira i jasno se definiše - prema broju matičnih ćelija, genetskoj strukturi i drugim parametrima - što je značajno za procenu terapijskih efekata. Druga mogućnost jeste odgajanje matičnih ćelija i njihovo ciljno “usmeravanje” ka određenom tkivu, ali je osnovna pretpostavka za rutinsko korišćenje ovakvih procedura u humanoj medicini postojanje takozvanih GMP (Good Manufactoring Practice) laboratorija, koje u Srbiji još ne postoje, bar ne u skladu sa propisima EU. 

Koliko će trajati proces regeneracije tkiva iniciran primenom matičnih ćelija - pola godine, godinu ili dve - vrlo je individualno zato što zavisi od bioloških kapaciteta organizma, odnosno od pacijenta. Ovo će možda moći da se standardizuje nakon nekog dužeg iskustva sa terapijom matičnim ćelijama, na više stotina ili hiljada pacijenata. Prof. Tulić dodaje da, u tom kontekstu, treba uzeti u obzir i činjenicu da osobe sa ozbiljnijim komobirditetima imaju daleko manji regenerativni potencijal od zdravih ljudi. Ne samo što oni verovatno slabije reaguju na terapiju matičnim ćelijama, već zato što je sasvim moguće da ni njihove matične ćelije nemaju očekivani biološki kvalitet. Slično je i kod pacijenata koji su relativno zdrave osobe, ali su strastveni pušači ili konzumiraju previše alkohola, što su stanja koje takođe smanjuju regenerativni potencijal organizma. Starosne granice za primenu terapije, međutim, nema, jer ljudski organizam može da poseduje dovoljno očuvane regenerativne sposobnosti i u sedmoj i osmoj deceniji života, ali one nisu tako intenzivne kao u mlađem životnom dobu.

Šta su sinusi?

Sinusi su šupljine u licu koje su ispunjene vazduhom. Njihova uloga nije najjasnija. Smatra se da su nastali u razvoju čoveka zbog uspravnog stava i olakšavanja težine glave. Upala sinusa je zapaljenje sluznice koja oblaže koštane šupljine sinusa. Najčešće su zapaljenja uzrokovana virusima u sklopu akutnih respiratornih infekcija koje se mogu komplikovati bakterijskom superinfekcijom. Postoje kod hroničnih zapaljenja I zapaljenja izazvana gljivičnom infekcijom ili  aleregijskom bolesti. Hroničnu upalu sinusa mogu izazvati I loši anatomski odnosi u nosu, te sinus trpi jer nema dovoljno vazduha. Širenje bakterijske infekcije korena zuba na vilični sinus takođe može biti razlog upale. 

Simptomi upale sinusa 

Simptomi upale sinusa su curenje nosa, glavobolja, skok temperature, malaksalost. Glavobolja je karakteristična i javlja se u projekciji sinusa i izraženija je ukoliko se glava nagne napred i na dole. Akutna od hronične upale sinusa se razlikuje samo po dužini trajanja. Svaka akutna upala sinusa se mora adekvatno lečiti da ne bi prešla u hroničnu upalu. 

Sklonost upalama sinusa 

Imunitet je ključan individualni faktor u oboljevanju gornjih respiratornih puteva. Takodje, pojedini anatomski odnosi u nosu (na primer kriva nosna pregrada) sa kojima se radjamo mogu predisponirati hronične upale sinusa. 

Lečenje 

Akutnu upalu sinusa dijagnostikuje i leči lekar opšte prakse i otorinolaringolog prema jasnim simptomima i kliničkim znacima. Rendgen dijagnostika nije uvek neophodna za dijagnozu. Akutna upala sinusa se leči antibiotskom terapijom i kapima za nos. Dodatak terapiji mogu biti rastvori za negu sluznice nosa, lekovi za smanjenje gustine sekreta u sinusima, kao i metoda izvlačenja sekreta iz sinusnih šupljina ukoliko se sinusi slabo dreniraju. Kod akutnih sinusitisa hirurški se pristupa lečenju ukoliko se dogode komplikacije. 

Hronična upala sinusa je izazov za lečenje i za otorinolaringologa. U dijagnostičkom protokolu je važno naći uzrok hroničnoj upali. Neophodan je i skener sinusa. Alergijska hronična upala se najčešće leči konzervativno, izuzev ako se ne komplikuje polipima u nosu, što nije retko, kada se pristupa hirurgiji. Endoskopska hirurgija sinusa je najsavremeniji pristup hirurgiji sinusa.  

Prevencija 

Ljudima koji su skloni upali sinusa može se savetovati da se štite od hladnoće utopljavanjem i nošenjem kapa. Jačanje imuniteta je jako važno u sprečavanju oboljevanja. Mogu se preventivno koristiti rastvori morske vode ili fiziološke tečnosti za negu i poboljšanje lokalnog imuniteta nosa i sinusa kojih ima na tržištu. 

Komplikacije upale sinusa 

Komplikacije mogu biti ozbiljne. Širenje infekcije na oko, meninge i mozak zahtevaju hitnu hiruršku intervenciju. Kod odraslih se češće javljaju kod ponavljane upale sinusa kod pacijenata koji imaju hroničnu zapuštenu formu sinusitisa, a kod dece kao komplikcija akutnih sinuzitisa. Kod dece komplikacije sa širenjem infekcije iz sinusa na oko, nisu retke.

Autor teksta: Doc. dr Ljiljana Čvorović

Alergijski rinitis se definise kao hronično zapaljenje sluznice nosa usled dejstva odredjenog jednog alergena ili više njih.
Deli se na sezonski i perenijalni (simptomi se odrzavaju tokom cele godine).
Danas postoji novija podela na intermitentni (simptomi traju manje od 4 dana nedeljno i ukupno manje od 4 nedelje) i perzistentni (simptomi traju duze od 4 dana i više od 4 nedelje).
Intermitentni je uglavnom sezonski i uzrokuju ga poleni trava, korova i drveća.
Perenijalni uzrokuju grinje, kućna prašina, dlaka psa i mačke, perje itd.

Simptomi

Simptomi alergijskog rinitisa obuhvataju otezano disanje kroz nos, sekreciju iz nosa, kijanje u salvama, svrab u nosu i očima, suzenje očiju i crvenilo, slivanje sekreta niz grlo.

Perenijalni rinitis češće daje zapušenost nosa, glavobolju i osećaj pritiska kao i oslabljeno čulo mirisa a sezonski pojačanu nosnu sekreciju, kijanje, svrab u nosu i očne simptome.

20-40% pacijenata sa alergijskim rinitisom ima astmu a čak 70-90% bolesnika sa astmom ima alergijski rinitis.
U pitanju je udružena bolest disajnog stabla.
Alergijski rinitis posebno ako se ne leči povećava rizik od nastanka astme čak 3x.
Takođe postoji visoka udruženost alergijskog rinitisa sa sekretornom upalom srednjeg uva.
Veći je rizik od nastanka rinosinuzitisa.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, ORL pregleda, kožnog prick testa kojim se utvrdjuje osetljivost na alergene,odredjivanje ukupnih i specifičnih antitela u krvi.

Pri postavljanju dijagnoze alergijski rinitis tgreba razlikovati od obične prehlade i akutne upale sinusa koji mogu dati sličnu kliničku sliku.

Lečenje

Lečenje podrazumeva smanjenu izloženost alergenima, upotrebu antihistaminika novije generacije i intranazalnih kortikosteroida.Takodje se na trzistu mogu naci kombinovani preparati antihistaminika i kortikosteroida a za intranazalnu primenu.

Hirurško lečenje sprovodi se ali ne kao terapija izbora samo ako postoje hipertrofične promene na donjim nosnim školjkama.

Vaginoplastika je procedura koja ima za cilj „zatezanje“ vagine koja se opustila nakon porođaja ili usled starenja.

Vaginoplastikom se vraća zategnutost i oblik vagine koji se promenio tokom godina. Sama procedura podrazumeva uklanjanje naboranog vaginalnog tkiva, sužavanje i zatezanje vagine sa približavanjem mišića pelvičnog dna kao i sužavanje samog vaginalnog otvora. Takođe, može se ukloniti eventualni ožiljak od epiziotomije. Ova operacija se isto tako izvodi da bi se korigovao rastegnuti donji zid vagine nastao nakon porođaja, a čime se i poboljšava zadovoljstvo tokom seksualnih odnosa. Značajno je i to da se ovim postupkom poboljšava kontrola urinarnog i analnog sfinktera.

Ova metoda se može kombinovati sa procedurom Labioplastike kao i sa uvećanjem G tačke (G spot amplification).

Šta očekivati posle zahvata?

Nakon vaginoplastike može se javiti manji otok operisane regije ali pacijentkinja već sutradan ne oseća skoro nikakav bol. Otok je najveći prvog dana nakon operacije i nestaje već tokom prve nedelje. Suzdržavanje od seksualnih aktivnosti je od 4 do 6 nedelja. Konci od operacije se sami tope tokom druge nedelje. Tuširanje je moguće već nakon drugog dana. Održavanje higijene više puta dnevno sa lokalnim antiseptikom. Postoperativno terapijski uzimati antibiotike i vaginalete 5 do 7 dana.

Hipertrofija malih labija je disproporcija u veličini velikih usana u odnosu na male. Hipertrofične male usne su kako funkcionalni tako i psihoseksualni problem. Uvećane male usne su obično urođeni problem ali takođe se mogu uvećati usled hormonalnih promena, limfne staze, hronične iritacije ili kao posledica zapaljenskih dermatitisa i urinarnih inkontinencija. Najčešće male usne prominiraju iznad velikih nakon porođaja.

Lokalna iritacija, problemi sa higijenom, poteškoće prilikom seksualnih odnosa kao i sama estetika prihvataju se kao indikacije za hiruršku korekciju. Mnoge žene imaju problem što im male usne u stojećem položaju vire iznad velikih usana, što vodi u probleme sa samopouzdanjem prilikom intimizacije. Drugi čest problem je asimetrija između leve i desne male usne.

Operativno lečenje

Labioplastika ili redukcija labija je procedura dizajnirana da ulepša izgled spoljašnjih ženskih genitalija. Cilj ove operacije jeste da se popravi estetika genitalija bez dodavanja ružnih ožiljaka i remećenja normalne anatomije. Operacija bi trebalo da se izvodi kada pacijentkinja nije u menstrualnom ciklusu da bi se smanjio uticaj hormona na anatomiju i izbegao povećani rizik od infekcija. Postoji više različitih tehnika operacije kao što su: V plastika (koja ostavlja najmanje ožiljaka), deepitelizaciona redukcija (koja ostavlja punoću malih usana) i “edge excision” (koja daje najravnije ivice rubova malih usana).

Labioplastika je jednostavna procedura koja traje između 30 i 45 minuta. Može se raditi u lokalnoj ili opštoj anesteziji, u najvećem broju slučajeva sa minimalnim krvarenjem i otokom.

Šta očekivati posle zahvata?

Uobičajeno vreme oporavka je od 2 do 5 dana sa koncima koji se tope između 7 i 14 dana. Minimalno je bolna procedura te se može nastaviti sa normalnim seksualnim aktivnostima već posle 3 nedelje. Ova procedura se može raditi u isto vreme sa nekim drugim estetskim operacijama kao što su uvećanje grudi ili dermolipektomija.

Naša metoda

Liposukcija, ligamentoliza i lipofiling

Ova metoda se sastoji od tri kompatibilne operacije koje nadopunjuju jedna drugu. Kao rezultat, penis u opuštenom stanju je dva puta duži a u erekciji 2 do 4 cm, zavisno od prethodne dužine (duži penis dobija veće uvećanje). Koristimo specijalno pripremljene masne ćelije koje su prikupljene iz regije najbliže penisu i kao takve imaju veći procenat preživljavanja. Ovo je legantna procedura jer su masne ćelije pristupačne (ispod kože) što pacijentu pričinjava minimalnu nelagodnost.

Operativno lečenje

Liposukcija i prikupljanje masnih ćelija se vrši kroz ingvinalnu regiju a time se dobija i povećanje penopubičnog ugla. Rezom kao za cirkumciziju načini se degloving (odvajanje kože penisa) i pristupa se suspenzornom i fuziformnim ligamentima koji se reseciraju. Kreiranjem specijalnog potkožnog flapa i njegovim fiksiranjem na mesto reseciranog suspenzivnog ligament sprečava se njegovo ponovno formiranje. Nakon toga pod kontrolom oka ubrizgaju se ranije pripremljene masne ćelije u potkožu penisa (slično metodi pripreme stem ćelija). Mast se ubrizgava u mnogo manjih tunela što poboljšava njeno preživljavanje. Mast uzeta sa pubične regije je najbliža i najsličnija penilnoj regiji što dodatno poboljšava preživljavanje.

Rezultat je dosta duži i deblji penis koji izgleda prirodno.

Šta očekivati posle zahvata?

Specijalni koban (kompresivni) zavoj se nosi oko penisa 7 dana. Nakon 4 dana je prvo previjanje. Pacijent ostaje u bolnici 1 dan. Može se raditi kancelarijski posao već nakon 2 dana. Suzdržavanje od seksualnih odnosa 4 do 6 nedelja.

Podebljanje penisa sa filerima

Mnogi stručnjaci se slažu oko toga da je za seksualno zadovoljstvo kako žena tako i muškaraca najbitnija debljina penisa. Za razliku od metode povećanja penisa upotrebom masnih ćelija gde je preživljavanje istih limitirajući faktor, metoda podebljanja penisa filerima poslednje generacije omogućava maksimalno podebljanje koliko to penilna koža dozvoljava. Ovo je jednostavna hirurška procedura koja se uglavnom izvodi u lokalnoj anesteziji. Ovo je jedini način da se debljina penisa poveća dva do tri puta.

Operativno lečenje

Nakon pripreme operativnog polja pacijentu se daje lokalna anestezija oko baze penisa a potom se izaziva veštačka erekcija inekcijom PGE1. Korišćenjem specijalne kanile instilira se između 20 i 50 ccm filera, uglavnom na bočne strane penisa da bi se dobilo što više u njegovoj širini. Ovom metodom penis izgleda čak i šire nego što je realno dobio u obimu.

Šta očekivati posle zahvata?

Specijalni koban (kompresivni) zavoj se nosi 4 dana nakon čega je i prvo previjanje. Pacijent odmah nakon intervencije ide kući. Suzdržavanje od seksualnih odnosa je 4 do 6 nedelja.

Depresija predstavlja poremećaj raspoloženja, lakog, umerenog ili teškog stepena i iziskuje ozbiljan farmakološki i psihoterapijski tretman. Mnogi ljudi za sebe govore da su "depresivn", mešajući običnu, kratkotrajnu i prolaznu tugu sa ovim potencijalno ozbiljnim oboljenjem.

Prolazna, kratkotrajna tuga je normalno stanje kod svih ljudi, za razliku od depresije koju karakteriše dugotrajno osećanje tuge, potištenosti, beznađa, pesimizma, obeshrabrenja i jednog opšteg stanja pada voljnih i nagonskih dinamizama.

Prava depresija se ne može odagnati snagom volje, kao ni maksimalnim uključivanjem svih sopstvenih resursa, pa je neophodno pravovremeno prepoznavanje trenutka kada prolazno neraspoloženje promeni svoj kvalitet i počinje da prelazi u depresiju.

Depresija se može javiti kao zaseban poremećaj (takozvana unipolarna depresija) kada perzistrira samo negativno raspoloženje, ali i u sklopu bipolarnog premećaja gde se smenjuju faze depresije sa fazama bezrazložno povišenog i euforičnog raspoloženja.

Ljudi koji se nalaze u stanju depresije navode da su prosto "kao potonuli", ne znaju kako da se vrate u "normalu", koncentracija, motivacija, apetit i san su oslabljeni i uopšte više ne nalaze zadovoljstvo u stvarima koje su ranije voleli da rade.
Samopouzdanje je veoma nisko, imaju ideje bespomoćnosti, beznadežnosti i bezperspektivnosti. U svom najtežem obliku depresija uključuje i česte misli o samoubistvu, kao i pokušaje koji se često i završavaju fatalno.

Depresija je veoma često povezana sa osećajem permanentne strepnje i bezrazložne zabrinutosti (anksioznosti), koja je vrlo uznemirujuća i na neki način onesposobljavajuća, često praćena raznim telesnim simptomima kao što su glavobolje, vrtoglavice, "stezanja i probadanja" u grudima, hronični nejasni bolovi...

Da bi se postavila dijagnoza depresije potrebno je da većina simptoma koji će u daljem tekstu biti navedeni, bude prisutna najmanje dve nedelje kontinuirano i duže.

Simptomi depresije:

• neraspoloženje i tuga koji su najjači u jutranjim časovima uglavnom;
• osećaj zabrinutosti, često praćen navednim fizičkim smetnjama i razdražljivošću;
• slaba koncentracija;
• nerealne (sumanute) ideje ništavila, propasti i sl.;
• pesimizam, praćen osećanjem beznađa i bespomoćnosti;
• osećaj krivice i manjak samopouzdanja;
• snižen nivo energije i preterana zamorljivost;
• premećen san (uglavnom rana jutarnja buđenja i isprekidan san) i apetit (uglavnom oslabljen); 
• oslabljen libido;
• suicidalne misli i pokušaji suicida;

Uzroci i okidač depresije:

Uzroci depresije leže u nekoliko ravni, koje zajedno, ali kod različitih osoba i u različitim odnosima uzrokuju depresiju. U te ravni spadaju:

• genetska konstitucija (neke osobe su sklonije razvoju depresivnih reakcija);
• psihološki razvoj i struktura ličnosti, koja se formira u kontekstu porodice i društva i podrazumeva postignut stepen zrelosti;
• adekvatnost Ego mehanizama odbrane koji čoveku omogućavaju da se na adekvatan (zdrav) način prilagođava zahtevima života, novonastalim situacijama i potencijalnim problemima;
• zatim su tu i brojni socijalni faktori kao što su gubitak bliske osobe, razne vrste odvajanja (sepracija), gubitak socijalne sigurnosti, telesne      bolesti, prirodne katastrofe itd.;

Svi ovi faktori zajedno doprinose u konačnom skoru poremećaju hemijskih supstanci u mozgu (neurotransmitera - najpre serotonina i noradrenalina) što rezultira pojavom depresije.

Lečenje depresije podrazumeva najpre njeno adekvatno i pravovremeno dijagnostikovanje, a potom adekvatnu farmakološku terapiju (trajanje najmanje 6 meseci) i psihoterapijsku proceduru kako bi se sprečili recidivi ovog poremećaja i uspostavila što duža i kvalitetnija remisija bolesti.

Jesenji bluz

Spoljašnji činioci su prvi “okidač” za pojavu sezonske depresije, koja se na fiziološkom planu objašnjava i hormonskim disbalansom. Psiholog i psihoterapeut doc. dr Kristina Brajović Car napominje da ovaj sezonski afektivni poremećaj može da bude indikator dubljih psiholoških poremećaja 

“Očekuje se da ste tužni ujesen. Deo vas umire svake godine, kad lišće opada s drveća i kad se gole grane bore sa vetrom i hladnom zimskom svetlošću. Ali, znate i da će doći proleće, kao što znate da će reke ponovo teći nakon što se oslobode leda…”, piše Ernest Hemingvej u “Pokretnom prazniku”, šezdesetih godina prošlog veka. Tu prolaznu tugu, neraspoloženje, melanholiju ili depresivnost, koju će prepoznati mnogi od nas, južnoamerički psihijatar Norman Rozental je, dve decenije kasnije (1984. godine), označio terminom zimska depresija - ili sezonski afektivni poremećaj - o čemu je, u svojim američkim istraživanjima, napisao i prve stručne radove.

Sa odlaskom leta, o Hemingvejevoj “jesenjoj tuzi” i Rozentalovoj zimskoj depresiji razgovaramo sa psihologom i psihoterapeutom doc. dr Kristinom Brajović Car, konsultantom Bel Medic-a, koja napominje da Američka psihološka asocijacija sezonsku depresiju ne kategoriše kao poremećaj za sebe već kao jednu od podvrsta u okviru sezonskih afektivnih poremećaja, preciznije kao simptomatološki sklop u okviru afektivnih poremećaja. 

Budući da počinje da se javlja već polovinom septembra i traje gotovo do početka novog leta, sezonska depresija je, prema rečima naše sagovornice, kolokvijalno poznatija kao jesenja, odnosno zimska depresija. Sam naziv, pri tom, ukazuje da ova pojava ima tesnu vezu sa meteorološkim promenama koje relativno naglo nastupaju nakon leta i zahtevaju određenu adaptaciju organizma. Sezonska depresija pogađa nemali procenat stanovništva - od 5 do 10 odsto populacije - i učestalija je kako se geografski ide prema severu, u klimatski tmurnije predele.

Čim ode leto…

Spoljašnji činioci su, dakle, onaj prvi “okidač” za razvoj sezonske depresije. Na psihološke funkcije reflektuje se ne samo skraćenje dana i sve manji broj sunčanih sati koje smenjuju oblaci, magla i kiše, već i “napadi” sezonskih virusa koji takođe izazivaju fiziološki stres i iscrpljuju organizam. Većina ljudi se manje kreće i više vezuje za zatvorene prostore, vraća se radnim obavezama i manje se druži pa, uz pad energije i imuniteta i oslabljenu socijalnu podršku, najčešće menja i režim spavanja i ishrane. Viroze, pa čak i obične prehlade, dovoljne su da umanje radni kapacitet, i posao se gomila a sa njim i stres, na šta mnogi reaguju prokrastinacijom (odlaganjem) svakodnevnih obaveza te tako nekom vrstom “sabotaže” odgovaraju na izmenjene spoljašnje okolnosti i sužavanje životnih opcija karakterističnih za leto i period odmora.

Sezonska depresija se prepoznaje upravo po reagovanju na tipične sezonske promene, a jedna od bitnih karakteristika je, objašnjava doc. dr Kristina Brajović Car, da se donekle izmenjeno psihološko stanje primećuje više godina zaredom, uvek u isto doba. U zavisnosti od toga koliko je organizam u stanju da toleriše i da se adaptira na nagle promene vremena, stanje se, kao ciklus, ponavlja u jesen ili u zimu, a karakteriše ga osećaj iscrpljenosti sa primetnim razlikama u načinu na koji osoba “funkcioniše”, u količini životne volje i zainteresovanosti, u kvalitetu sna i promenama apetita… Ukoliko se, po odlasku leta ili ulaskom u zimu, primete velike razlike u tim režimima i u opštoj psihološkoj ravnoteži, može se govoriti o sezonskoj depresiji. 

Naša sagovornica ističe da ovom stanju, naravno, nisu podložni svi, niti u istoj meri, ali da je značajan broj ljudi vrlo osetljiv na sezonske promene, da burno na njih reaguje i zaista pati, posebno osobe sa genetskom predispozicijom prema depresiji (endogena depresija).

Nivoi reagovanja su različiti. Kao blaži oblici javljaju se neraspoloženje, mrzovolja, zabrinutost ili negativizam, što se, slično pojavi predmenstrualnog sindroma, objašnjava fiziološkim faktorom -hormonalnim disbalansom. Jedna od hipoteza je, napominje doc. dr Kristina Brajović Car, da manjak sunčeve svetlosti destimuliše moždani hipotalamus koji je inače odgovoran za ravnotežu afekta, što rezultira većim lučenjem hormona melatonina a smanjenom proizvodnjom serotonina i dopamina. Melatonin izaziva letargičnost, pad energije i usporenost, dok su serotonin i dopamin pokretački hormoni koji aktiviraju organizam do stabilnog nivoa energičnosti, zainteresovanosti i sposobnosti za adaptaciju. Uz podršku ova dva aktivatorska hormona, na sve sezonske promene koje svako od nas registruje reagujemo na aktivan i prilagodljiv način. Naša sagovornica, međutim, dodaje da pomenuta hipoteza ne nudi kompletno objašnjenje fiziološke podloge za pojavu sezonske depresije zato što se pokazalo da lekovi koji inhibiraju lučenje melatonina ne pomažu u potpunosti. Prema njenim rečima, pre će biti da se događa individualno različita hormonska međuigra, što je razlog zbog koga farmakološki tretman nije jednako delotvoran.

Antidepresivi ili psihoterapija?

Pored terapije korigovanjem lučenja melatonina, preventivno se na prve simptome sezonske depresije može delovati i antidepresivima, ali samo kod tipova ličnosti sa endogenom (nasledno uslovljenom) depresijom, koji su izloženi riziku od razvoja prave depresije (neurotičnog ili psihotičnog spektra). Budući da u takvim slučajevima sezonska depresija može da bude okidač za ozbiljniju depresivnu reakciju, čak i za pojavu suicidalnih misli, a posebno kad samoubilačka tendencija postoji i u anamnezi (istoriji bolesti), psihijatar će se odlučiti za blagovremeno uvođenje antidepresiva. Kod blažih slučajeva sezonske depresije dovoljna je psihoterapija usmerena na razvoj veštine kontrolisanja i zaustavljanja negativnih misli. 

Terapija medikamentima, koju prepisuju isključivo psihijatri, određuje se na osnovu psihijatrijske dijagnoze, te se može reći da farmakoterapija pre svega leči poremećaj. Psihoterapija, pak, kao način lečenja sezonske depresije, leči kompletnu individuu - psiholog nastoji da otkrije šta je to što je, pored sezonskih promena, doprinelo da određena osoba reaguje na dramatičan način, šta je to posebno što postoji u nekom njenom svetu, u njenom okruženju, i šta ona može da promeni od faktora na koje može da utiče, da bi vodila kvalitetniji život. Jer, depresija između ostalog može da bude i svojevrstan poziv u pomoć; kroz depresiju, neke osobe na simboličan način zapravo pokušavaju da zatraže podršku i pomoć okoline, da kažu da im je teško ili da poruče da nisu u stanju da same organizuju sopstveni život. Depresija je svojevrstan vid komunikacije, dodaje doc. dr Kristina Brajović Car, način na koji se individua koja ne ume otvoreno da zatraži pomoć obraća svom okruženju. 

U zemljama severnijih geografskih koordinata, u lečenju sezonske depresije primenjuje se i fototerapija. Reč je o lečenju simuliranom sunčevom svetlošću, koje se temelji na činjenici da je veštačko osvetljenje desetostruko slabije od stimulativne sunčeve svetlosti tokom letnjih dana. Ni terapijska svetlost, međutim, ne pomaže svim tretiranim osobama u istoj meri.

Prepoznavanje i dijagnostikovanje sezonske depresije, podseća doc. dr Kristina Brajović Car, zahteva potvrdu višegodišnjim kontinuitetom i ne može se identifikovati prvom pojavom. Ukoliko se, pak, pominjani simptomi ponavljaju u jesen i zimu više godina zaredom, signal su za diferencijalnu dijagnostiku, odnosno za istraživanje da li se iza psiholoških uzročnika krije i eventualna biološka predispozicija. Klinička praksa je pokazala da sezonska depresija može da posluži kao indikator za dublje psihijatrijske poremećaje. Događa se da se, nakon psihoterapije i analize svega što je prethodilo dramatičnom reagovanju na sezonske promene, pokaže da je pogođena osoba još od adolescencije - od kad inače počinjemo da reagujemo na sezonske promene - teže izlazila na kraj sa tim problemom. Bivala je eksplozivnija i impulsivnija, ili sasvim letargična, a to su bili znaci koji su, zbog zanemarivanja, eskalirali. Najveći broj depresija se, prema rečima naše sagovornice, dijagnostikuje baš u vreme kad preovladava sezonska depresija. U zimskim mesecima dolazi i do psihotičnih eskalacija, ali su one zastupljene tokom cele godine, dok osobe sa neurotičnim spektrom depresija posebno reaguju na sezonske promene pa se ta vrsta depresije pre dijagnostikuje u jesenjim i zimskim mesecima nego u neko drugo doba godine. 

ŠTA JE TBC ?

Tuberkuloza je zarazna bolest koju izaziva bakterija Mycobacterium tuberculosis.
Najčešće napada pluća, ali može da zahvati bilo koji deo tela (plućnu maramicu, moždane opne, kosti, bubrege...).


SIMPTOMI/ TEGOBE/SMETNJE

Simptomi plućne tuberkuloze su nespecifični : kašalj koji traje duže od 2-3 nedelje, temperatura, noćno znojenje, gubitak apetita, gubitak na težini, iskašljavanje krvi.


KAKO SE POSTAVLJA DIJAGNOZA?

Na osnovu simptoma koji traju minimum 3 nedelje i eventiualnog podatka o kontaktu sa nekim obolelim može da se posumnja na TBC.

Neophodan  je rendgenski simak pluća na kome se vide manje ili više  tipične radiološke promene u plućima.

Ali jedina sigurna potvrda ove bolesti je mikrobiološka kada se ispljuvak ili krv, urin, tečnost iz plućne maramice .... daju na direktan mikrobiološki pregled na acidorezistentne bacile (direktno mikroskopiranje i zasejavanje na specijalne podloge) . Zbog težih izolacija u praksi se uvek daju tri uzastopna uzorka ispljuvka.

Tuberkulinska proba (PPD proba; Mantoux proba) je kožni test koji može pomoći uz ostale dijagnotičke metode u postavljanju dijagnoze.


ŠTA JE UZROK?

TBC je infektivna bolest koju izaziva mikroorganizam Mycobacterium tuberculosis koga 90% populacije ima u telu preko vakcinacije ili kontakta a ćelije našeg odbrambenosg sistema sprečavaju razvoj bolesti.  5% ljudi posle kontakta sa bacilom ne uspe da se odbrani i potom oboli,a drugih 5% oboli kasnije u životu kada jako oslabi imuni sistem.

Oboleli od plućne tuberkuloze, prilikom kašljanja, kijanja i govora, izbacuje u okolni vazduh kapljice koje sadrže bacile tuberkuloze. Osoba koja boravi u istom prostoru se može zaraziti udisanjem samo nekoliko takvih bacila, a rizik od infekcije je najveći kod članova porodice obolelog.  

Da bi se sprečilo širenje infekcije važno je da se oboleli leči bolnički u periodu kada je zarazan za okolinu, najčešće 2-4 nedelje, da se prostorije često provetravaju i da se vodi računa o respiratornoj higijeni (korišćenje papirnih maramica prilikom kijanja i kašlja, upotreba maski).

KAKO SE LEČI TBC ?

Tuberkuloza se uspešno leči kombinacijom lekova, najmanje 6 meseci.
Lekovi se uzimaju svakodnevno 2-4 nedelje u bolnici pod nadzorom medicinskog osoblja, a potom do 6 meseci nekoliko puta nedeljeno kod kuće.
Potrebna je adekvatna ishrana, odmor, boravak na svežem vazduhu, pravilna higijena prostorija u kojima oboleli boravi.


ŠTA SE DEŠAVA AKO SE NE LEČI?

Nedovoljno i neadekvatno lečena tuberkuloza može da dovede do smrtnog ishoda. Ako pacijenti ne uzimaju ili neredovno piju lekove, bacili postaju otporni na njih i može da nastane tzv. multirezistentna tuberkuloza /MDR-TBC/
MDR-TBC se duže i teže leči, lekovima druge linije, koji su skupi i imaju više neželjenih dejstava.
XDR-TBC (ekstenzivno rezistentna tuberkuloza) se može razviti kada se pacijenti neredovno leče lekovima druge linije. XDR-TB je teško, a ponekad i nemoguće izlečiti.
I MDR i XDR-TBC se mogu prenositi sa osobe na osobu, svako može da se zarazi- npr. tokom prekookeanskog leta.


DA LI SE MOŽE SPREČITI POJAVA BOLESTI?

Mere prevencije su:

BCG vakcina ( vakcina protiv tuberkuloze) koja je nedovoljno efikasna, ali štiti od najtežih oblika TBC u najmlađem uzrastu, pa je obavezna na rođenju ili najkasnije do navršenih 12 meseci života.

Hemioprofilaksa (preventivno uzimanje lekova protiv tuberkoloze) se preporučuje deci ispod 5 godina u porodičnom kontaktu sa obolelim i deci inficiranoj virusom HIV-a, a sprovodi se isoniazidom u trajanju od 6 meseci.

Nema sigurnih mera prevencije, ali je BCG vakcina ipak napravila revoluciju u prevenciji ove bolesti. Bitna je i pravilna i redovna ishrana , fizička aktivnost, boravak na svežem vazduhu, ne započinjenje pušenja , ne konzumiranje alkohola, nepostojanje hroničnih bolest(šećerna bolest).

Autor: Dr Jelena Gegić Savić - specijalista interne medicine

ŠTA JE HOBP?

Hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP) je progresivno oboljenja od koga boluje skoro 10% odraslog stanovništva. Bolest se nedovoljno dijagnostikuje i nedovoljno leči.

Da li je HOBP nova, do sada nepoznata bolesti?
Ne, termin hronična opstruktivna bolest pluća je objedinio i zamenio dve ranije korišćene dijagnoze, emfizem pluća i hronični bronhitis. Bolesnici najčešće imaju kombinovane obe bolesti, mada mogu biti više ispoljene karakteristike jedne ili druge bolesti.

Kod nekih bolesnika sa HOBP istovremeno postoji i astma.
U HOBP česte su pridružena oboljenja kao što su šećerna bolest, bolesti srca i krvnih sudova, mišića, kostiju.   Ovo  je oboljenje srednje i starije životne dobi.

Ona nastaje posle dugogodišnjeg izlaganja štetnim faktorima, najčešće duvanskom dimu.


SIMPTOMI/ TEGOBE/SMETNJE

Simpotomi HOBP su: hronični produktivni kašalj, zviždanje („sviranje“) u grudima i osećaj nedostatak vazduha (dispnea) koji je i glavni simptom ove bolesti.  Mnogi bolesnici smatraju pojavu ovih simptoma delom normalnog procesa starenja, iako su znaci ozbiljnog oboljenja koje zahveta lečenje.

U početku se nedostatak vazduha javlja  pri većem naporu.  Sa napredovanjem bolesti podnošenje napora je sve teže, bolesnik ostaje bez daha u toku svakodnevnih aktivnosti kao što su penjanje uz nekoliko stepenica, hod po ravnom ili čak jutarnje umivanje i blačenje.                                                            

Tok bolesti se karakteriše periodima stabilnog stanja, a ona se povremeno remete pojavom akutnih pogoršanja (egzacerbacije) kada u kratkom vremenskom periodu dolazi do pogoršanja simptoma i obično je potrebna promena dotadašnje terapije.

Bolest ima progresivan karakter, što znači da napreduje od najblažih ka najtežim poremećajima.  

HOBP je oboljenje koje ugrožava život i pogoršava se ako se ne leči.


KAKO SE POSTAVLJA DIJAGNOZA?

Prvi korak u postavljanju dijagnoze HOBP je dobar lekarski pregled, a on obuhvata detaljnu istoriju bolesti, naročito podatke o faktorima rizika, o pušenju kao i podatke u vezi sa radnim mestom, a zatim se obavlja brižljiv fizički pregled.
Nakon pregleda lekar preduzima dodatna ispitivanja krvi i ispljuvka (ako je potrebno), obavezno ispitivanje funkcije pluća pomoću spirometrije i rendgenski snimak pluća. Uz navedeno, treba uraditi i laboratorijske analize krvi: kompletne krvne slike, elektrolite u krvi, kao  i pulsnu oksimetriju.  Nekad je potreban bakteriološki pregled ispljuvka, gasne analize krvi, kompjuterizovana tomografija (skener) grudnog koša, eventualno bronhoskopija i dr.

Spirometrija je važna za postavljanje dijagnoze HOBP kao što je merenje krvnog pritiska bitno za postavljanje dijagnoze hipertenzije (povišenog krvnog pritiska).
Spirometrijsko ispitivanje predstavlja zlatni standard za dijagnostikovanje HOBP.


ŠTA JE UZROK?

Najčešći uzrok nastanka HOBP je duvanski dim, uključujući cigarete, lulu, cigare i druge oblike pušenja duvana popularne u mnogim zemljama.  
Prema mnogobrojnim ispitivanjima 80-90% osoba sa dijagnozom HOBP su hronični pušači ili bivši pušači. Ipak, u jednom znatno manjem procentu HOBP nastaje i kod nepušača jer postoje i drugi faktori rizika za nastanak HOBP, a to su:

• Prašine i hemikalije na radnom mestu (isparenja, iritansi i dimovi) kada je izloženost dovoljno intenzivna ili dugotrajna;
• Zagađenje vazduha u zatvorenom prostoru nastalo od sagorevanja bioloških goriva za kuvanje i zagrevanje u slabo provetravanim prostorijama;
• Zagađenje vazduha na otvorenom prostoru dodatno opterećuje pluća udahnutim česticama, iako izgleda da je njegova uloga u izazivanju HOBP mala;
• Pasivno pušenje može biti faktor pogoršanja disajnih simptoma;
• Urođeni deficit alfa-1-antitripsina (AAT).  To je genetski oblik HOBP i prilično je redak. Prenosi se rođenjem preko jednog ili oba roditelja. Početak tipičnih simptoma emfizemske bolesti kod osoba sa deficitom AAT je obično u trećoj ili početkom četvrte  decenije života, što je znatno  ranije nego što je početak HOBP kod pušača.  Deficit se dijagnostikuje posebnim krvnim analizama.

KAKO SE LEČI HOBP?

Prva i osnovna mera lečenja je PRESTANAK PUŠENJA ili izlaganja štetnim uticajima.
Druga su lekovi gde je, kao i kod astme, osnova u inhalacionoj terapiji, ali je ovde baza od koje se počinje: bronhodilatator ( lek koji širi disajne puteve ), vremenom se dodaje inhalacioni glikotikoid (lek koji smanjuje zapaljenje).
U mere lečenja još spadaju i kiseonik, aparat za neinvazivnu ventilaciju, rehabilitacija, vakcinacija protiv gripa i pneumokoka, hirurško lečenje (transplantacija pluća).
Kada je bolest stabilna, uz korišćenje redovne terapije, prestanak pušenja, sprovođenje rehabilitacije i vakcinacije protiv gripa i pneumokoka,  pacijenti se prate ambulantno.
Međutim, deo pacijenata ima manje ili više česta pogoršanja bolesti kada se moraju lečiti u bolnici . Veoma često infekcija disajnih puteva  dovodi do pogoršanja HOBP-.


ŠTA SE DEŠAVA AKO SE NE LEČI?

Ovo je hronična i sigurno progresivna bolest, koja ako se ne leči,  tokom vremena sve više onemogućava svakodnevno fukcionisanje pacijenta do potpune invalidnosti, zavisnosti od kiseonika, aparata za neinvazivnu ventilaciju i boravka u krevetu tokom većeg dela dana.


DA LI SE MOŽE SPREČITI POJAVA BOLESTI?

HOBP je bolest koja se može sprečiti!

Osnovna preventivna mera je otklanjanje faktora rizika, pre svega prestanak pušenja.

Rak pluća se leči…

Kao i neke druge maligne bolesti, blagovremeno dijagnostikovan rak pluća danas može da se prevede u hroničnu bolest, i u određenim slučajevima može da se leči novim target lekovima i imunološkom terapijom, kaže prof. dr Nevena Sečen, pneumoftiziolog i pulmolog onkolog

Rak pluća (karcinom bronha), jedan od najučestalijih malignih tumora, u 90 odsto slučajeva javlja se kod dugogodišnjih pušača. Ovaj opominjući podatak ukazuje na najveći faktor rizika za razvoj te bolesti, ali istovremeno potvrđuje i tezu Svetske zdravstvene organizacije (SZO) da se na mnoga onkološka oboljenja, pa i na ovo najsmrtonosnije, može delovati preventivno. I prof. dr sci. med Nevena Sečen, pneumoftiziolog, pulmolog i onkolog, načelnik Odeljenja za dijagnostiku i terapiju karcinoma bronha na Klinici za pulmološku onkologiju Instituta za plućne bolesti Vojvodine, ističe značaj preventivnog delovanja, prestankom pušenja kada je o pojedincima reč, i akcijama kompletnog društva na iskorenjivanju ove štetne navike. Preventivni sistematski pregledi sa radiološkim snimanjem pluća (niskodoznim CT grudnog koša) takođe bi pomogli da se ova podmukla bolest, koja u ranim fazama razvoja ne daje simptome, otkriva i leči na vreme. Kao i mnoge druge maligne bolesti, ukoliko je blagovremeno dijagnostikovan, i rak pluća se danas može prevesti u hroničnu bolest i, u određenim slučajevima, može da se leči novim, target lekovima i imunološkom terapijom. 

Faktori rizika i simptomi

Bolest je vrlo podmukla, dodaje prof. Sečen. Ima naglašenu sklonost ka brzom širenju (metastaziranju) u okolna tkiva i druge delove tela, ali bez blagovremenih simptomskih signala pa, kad se dijagnostikuje, često već ima udaljene metastaze. Upravo zbog toga je rak pluća, i na globalnom nivou, vodeći maligni uzrok smrtnosti muškaraca, kod kojih je i četiri puta zastupljeniji, i treći uzrok smrtnosti kod žena, posle raka dojke i kolorektalnog karcinoma. Plućna kancerogeneza traje, inače, oko 20 godina, te je starosni vrhunac oboljevanja od raka pluća u sredovečnom životnom dobu između 40 i 60 godine, i kasnije. Prema podacima SZO iz 2012. godine, karcinom bronha je dijagnostikovan kod 1,8 miliona ljudi u svetu, a umrlo ih je 1,6 miliona. Brojke veoma variraju od zemlje do zemlje, sve u zavisnosti od raširenosti navike pušenja. Srbija je u vrhu zemalja sa brojem obolelih od raka pluća, što je upravo u vezi sa pušenjem. Vojvodina, na primer, sa populacijom od oko dva miliona stanovnika, mesečno registruje 150 novootkrivenih bolesnika sa karcinomom bronha. 

Podaci o incidenci raka pluća variraju i kroz vreme, sve u korelaciji sa pušenjem industrijskih cigareta, pa se ta raširena navika zato smatra najvećim faktorom rizika za razvoj raka pluća. Prof. Sečen dodaje da se upozorenje odnosi i na pasivno pušenje jer se među obolelima uvek nađe i određen broj osoba koje nikada nisu pušile, ali su godinama bile izložene duvanskom dimu pušača, u kući ili na poslu. Aerozagađenje i, uopšte, svaka izloženost inhalatornim toksinima, što je karakteristično i za neka zanimanja (rad sa naftom i njenim derivatima, na primer) takođe pogoduje razvoju ove bolesti. Stres je, prema rečima prof. Sečen, veoma značajan faktor rizika. 

U ranoj asimptomatskoj fazi razvoja raka pluća, kada lečenje može biti najuspešnije, najčešće nema upozoravajućih znakova pa se najveći broj slučajeva karcinoma bronha otkriva slučajno. Alarmantniji, specifični simptomi, kao što su uporan i neuobičajen kašalj, izmenjen “pušački” kašalj, ili krv u iskašljaju (hemoptizije), otežano disanje i bol u grudima, javljaju se, na žalost, tek kad je bolest već u poodmaklom stadijumu. Gubitak apetita, malaksalost, gubitak telesne mase i depresija simptomi su opšteg tipa kojima pacijenti ne pridaju veću pažnju s obzirom na to da se javljaju i u mnogim drugim stanjima. Ukoliko se, pak, jave bolovi u koštano-zglobnom sistemu, a posebno kad pacijent sa faktorima rizika ima bol u ramenu, odmah treba rendgenski snimiti pluća. Prof. Sečen objašnjava da se često javlja i takozvani Pancoast tumor, koji zahvata plućni parenhim i koštano tkivo, te da nije reč o metastazi već o svojevrsnom primarnom tumoru koji se javlja u plućnom vrhu i automatski se širi na obližnju koštanu strukturu izazivajući bol u ramenu. Specijalisti fizikalne medicine dobro su upoznati sa dvostrukom prirodom ovog simptoma kako bi se izbeglo da oboleli od Pancoast tumora dobiju pogrešnu dijagnozu i na fizikalnoj terapiji izgube dragoceno vreme. 

Bronhoskopija - ključ dijagnostike

Za tumore pluća nema senzibilnih i sigurnih tumorskih biomarkera te se pulmologija na njih ne oslanja. Osnovni dijagnostički postupak je bronhoskopija, metoda koja pruža podatke o stanju sluznice bronhijalnog stabla. Bronhoskopija je danas vrlo jednostavna intervencija koja se radi rutinski, kaže prof. Sečen, bez obzira na to što se smatra invazivnom. Izvodi se u kratkotrajnoj opštoj ili u lokalnoj anesteziji, uz pomoć fleksibilne optičke aparature, bronhoskopa, koji se uvodi kroz nos ili usta. Prosečno traje od 10 do 15 minuta. Ukoliko je sluznica bronhija izmenjena, sa mesta promene se odmah uzimaju isečci (biopsija) koji se podvrgavaju patohistološkoj kontroli, a istom prilikom se određenim kateterima može ući i u plućni parenhim radi uzimanja uzoraka sa mesta infiltracije tumora, ili sa tumorski tipičnih mesta. 

Bronhoskopija je osnovno dijagnostičko sredstvo torakalne onkologije, ali uvek treba da joj prethode dijagnostički postupci kao što su pregled plućne funkcije (spirometrija, telesna pletizmografija, kao i gasne analize arterijske krvi) i medicinski imidžing (standardni PA snimak pluća, i/ili CT grudnog koša) koji, prethodno, mogu da ukažu na postojanje promena na plućima. Ali, i onda kad je rendgenski snimak pluća sasvim uredan, bronhoskopiju obavezno treba uraditi u slučajevima kad postoje simptomi specifični za rak pluća, dodaje prof. Sečen. Pre bronhoskopije se radi skenerski (CT) pregled grudnog koša zato što mnoge plućne promene mogu da promaknu na standardnom PA (rendgenskom) snimku pluća ako se superponiraju (preklope) sa srčanom siluetom ili sa rebrima. Magnetna rezonanca (MR) se ne koristi u dijagnostikovanju plućnih bolesti zato što najbolje prikazuje kompaktna tkiva - dok je plućno tkivo (parenhim) vazdušasto, rastresito - ali MR može da pomogne u slučajevima kad treba utvrditi promene na krvnim sudovima pluća, koštanim strukturama ili limfnim čvorovima. 

Proširena dijagnostika neophodna je kad postoji sumnja da karcinom bronha metastazira. Metastaze su vrlo česte u abdominalnim organima, jetri i nadbubregu, te se rutinski radi ultrazvučni pregled gornjeg abdomena; ukoliko pacijent ima neurološke ispade, dijagnostika se proširuje na CT i magnetnu rezonancu glave. 

Oblici lečenja

U lečenju raka pluća izbor terapije zavisi od histološkog tipa i molekularnih karakteristika tumora, od stadijuma bolesti, lokalizacije, kao i od opšteg zdravstvenog stanja obolelog. Rano otkrivanje ove maligne bolesti je od posebnog značaja za uspešnost lečenja, pa stoga prof. dr Sečen još jednom naglašava potrebu za redovnim sistematskim pregledima. U ranoj, asimptomatskoj fazi, rak pluća se često otkriva pri nekom rutinskom RTG snimanju, obično u redovnim godišnjim zdravstvenim kontrolama. Ukoliko bolest i počne da se razvija u toku od godinu dana, to može da bude manja tumorska promena koja se (prema TNM) klasifikuje kao prvi i drugi stadijum, što su faze u kojima može uspešno da se leči, tvrdi prof. dr Sečen. 

Danas je u celom svetu cilj torakalne onkologije da karcinom bronha prevede u hroničnu bolest i da se leči kao hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP) i druga hronična oboljenja. To se može postići samo ukoliko se rak pluća otkrije u ranom stadijumu i ako se primeni takozvani multimodalni način lečenja - i hirurgija, i hemioterapija, i radioterapija. Takođe, veoma je važno da je oboleli pod stalnom lekarskom kontrolom, s ciljem da se brzo reaguje u slučaju pojave određenih simptoma i pacijent prevede u stabilno stanje. 

Karcinom bronha se deli u dve histološke grupe: mikrocelularni i nemikrocelularni karcinom. Mikrocelularni karcinom bronha, koji se javlja u oko 15 odsto od ukupnog broja tumora pluća, smatra se sistemskom bolešću koja, u momentu postavljanja dijagnoze, već ima udaljene metastaze. Osnovni oblik lečenja ovog tipa raka pluća je hemioterapija, pri čemu oboleli uglavnom odlično reaguju na hemio i radioterapiju upravo zbog toga što je mikrocelularni karcinom bronha visokomalignog potencijala; vrlo brzo može da dođe i do kompletnog odgovora na terapiju ali se, na žalost, vrlo brzo razvija i relaps. Prema svim svetskim vodičima za lečenje raka pluća koje, kako napominje prof. Sečen, koriste i naši torakalni onkolozi, najbolji efekat se postiže kombinovanom hemioradioterapijom a, ukoliko ima bilo kakvog odgovora na terapiju, indikuje se profilaktično zračenje glave. Cilj je da se zauzda razvoj metastaza u mozgu, koje kod mikrocelularnog karcinoma bronha veoma brzo napreduju. 

Nemikrocelularni karcinom bronha javlja se u oko 85 odsto od ukupnog broja tumora pluća, u prvom i u drugom stadijumu. Leči se hirurškim uklanjanjem tumora, ukoliko pacijent nema komobirditete koji bi kontraindikovali operaciju. U trećem A stadijumu, multimodalno lečenje omogućava da se bolest dovede u stadijum operabilnosti. U trećem B, lokalno uznapredovalom stadijumu bolesti i u četvrtom stadijumu je, zahvaljujući savremenoj terapiji, lečenje znatno bolje nego ranije. 

Tri histološka tipa iz grupe nemikrocelularnih karcinoma bronha - adenokracinom, skvamozni i makrocelularni - takođe su od značaja za izbor terapije, ali novina u lečenju na koju ukazuje prof. Sečen jeste genetska komponenta, odnosno određivanje molekulskog profila tumora, što omogućava da se oboleli leče najsavremenijim terapijama, target i imunoterapijom. Pored klasične histopatološke analize, iz isečka tumora danas mogu da se odrede mnogi novi parametri kao što su: molekularne karakteristike tumora, ekspresija pojedinih gena i genske mutacije. Kod dijagnoze adenokarcinoma, na primer, rutinski se određuje molekulski profil na receptore epidermalnog faktora rasta (EGFR - Epidermal growth factor receptors), odnosno genske mutacije EGFR. Utvrđuje se i postojanje ALK translokacije i ROS gena. Ukoliko su prisutne, može da se primenjuje biološka terapija, inhibitorima EGFR, ALK ili ROS. U uznapredovalom stadijumu adenokarcinoma bronha primenjuje se i imunoterapija, koja zahteva da se prethodno utvrdi ekspresivnost određenih gena, PD-1 i PDL1. 

Prognoza bolesti

Kakve su mogućnosti da se karcinom bronha prevede u hronično stanje? Prof. Sečen kaže da današnja medicina zasnovana na činjenicama (evidence based medicine) pokazuje da svaki stadijum ove bolesti ima svoj procenat preživljavanja obolelih na dve godine i na pet godina. Reč je o proseku, napominje prof. Sečen, što znači da neki oboleli žive i kraće, a neki i duže. Oboleli koji žive duže - lekari ih nazivaju “pobednicima” - smatraju se pacijentima u hroničnom stadijumu bolesti. To su osobe kod kojih je rak pluća dijagnostikovan mnogo godina ranije, koje su prošle kroz sva lečenja i koje moraju redovno da se kontrolišu, bar jednom godišnje, ili da se jave svom torakalnom onkologu pri prvoj pojavi nekih simptoma. 

Sa rakom pluća se živi bez paranoje, ali na oprezu. Maligne ćelije mogu da budu u latenciji, objašnjava prof. dr Sečen, kao “spavajući” tumori koji mogu da se aktiviraju nekim od “okidača” kao što su viremija ili stres, čak i 20 godina kasnije. Novina u patologiji raka pluća je to da se baš kod dugoživećih obolelih, koji su podvrgavani citostatskoj terapiji i zračenju, mogu javiti novi primarni tumori, takozvani metahroni tumori. Statistički je pokazano da su osobe, lečene od jednog vida karcinoma, pod većim rizikom da obole od novog primarnog tumora u odnosu na osobe koje nisu bolovale od malignih bolesti. 

Pored imperativnog prestanka pušenja, oboleli od raka pluća treba da pokušaju da usvoje zdrave životne navike: što više boravka u prirodi, uz umerenu fizičku aktivnosti i uravnoteženu ishranu bez masnoća. Posle obroka koji ne treba da uključuju meso grilovano na ćumuru, kao ni konzerviranu i usoljenu hranu, preporuka je sveže povrće, prvenstveno u sirovom stanju. Nije zabranjena ni čaša vina, dodaje prof. Sečen. Ali, samo čaša dnevno! 

Čist vazduh - zdravo potomstvo

Poznato je da je aerozagađenje veoma štetno po ljudsko zdravlje i da posebno ugrožava razvoj dečjih pluća. Ali, tek u skorije vreme, naučno je dokazano da i prenatalna izloženost zagađenom vazduhu uzrokuje ozbiljne posledice po zdravlje disajnih organa odojčadi, kaže Prof. dr Branislava Milenković, načelnica Odeljenja za astmu pri Institutu za plućne bolesti i tuberkulozu KCS 

U zimu 1952. godine, ledeno hladna magla spustila se na London, primoravši njegove stanovnike da troše više ogrevnog uglja nego obično. Naglo povećano zagađenje vazduha, pogoršano velikom vlažnošću, isprva nije izazvalo paniku zato što je britanska prestonica bila naviknuta na teške magle, ali se u sedmicama koje su usledile pokazalo da je aerozagađenje, i danas poznato kao “Veliki londonski smog iz 1952.”, usmrtilo ili ubrzalo smrt oko 12.000 stanovnika grada, i to uglavnom najmlađih, najstarijih i onih koji su već imali neke respiratorne probleme.

Više od šest decenija se zna da aerozagađenje ima letalni potencijal, kao i da ometa pravilan razvoj dečjih pluća. I (pasivno) pušenje je takođe život u intenzivnom aerozagađenju pa trudnice koje puše rađaju decu čiji su disajni putevi slabije razvijeni tako da ona češće imaju respiratorne infekcije, astmu i druge plućne bolesti. Profesor dr Branislava Milenković, internista pulmolog, načelnica Odeljenja za astmu pri Institutu za plućne bolesti i tuberkulozu KCS i redovni profesor na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu, ukazuje, međutim, i na činjenicu dokazanu tek u novije vreme - da prenatalno aerozagađenje takođe ima ozbiljne posledice po razvoj pluća fetusa i novorođenih beba.

Azot-monoksid - znak za uzbunu

Disanje je preduslov za život. Od trenutka kad se rodimo neophodno je da duboko dišemo sve do momenta smrti. Odrasla osoba svakodnevno udahne 15 kubnih metara vazduha, te tako vazduh ulazi u ljudsko telo i krv u većim količinama od bilo koje druge supstancije! U periodima aerozagađenja, raste smrtnost najmlađeg i najstarijeg stanovništva, kao i osoba sa hroničnim bolestima bez obzira na njihovu prirodu. Drugim rečima, smanjenje ili eliminisanje aerozagađenja - produžava život. To je pokazala i jedna američka studija koja je, tokom poslednje dve decenije, pratila rezultate promena kvaliteta vazduha u desetinama gradova SAD; kontinuirano smanjivanje aerozagađenja u 51 američkom gradu, uključujući i Vašington, produžilo je očekivani životni vek njihovih stanovnika za pet meseci!

Prva relevantna epidemiološka studija koja je povezala aerozagađenje i razvoj dečjih pluća sprovedena je krajem prve decenije ovog veka. Reč je o jednom velikom švajcarskom istraživanju o uticaju zagađenja vazduha na razvoja pluća fetusa i odojčadi, koje je, prema rečima prof. Milenković, nedvosmisleno pokazala da je aerozagađenje uzrokovalo zapaljenja u disajnim putevima mališana obuhvaćenih studijom. 

Novorođenčad su pregledana u pet različitih švajcarskih regiona sa vrlo različitom zagađenošću, i to nakon što su njihove majke praćene još tokom trudnoće. Plućne funkcije merene su kod dece tokom spavanja, posredstvom količine izdahnutog vazduha i količine azot-monoksida u njemu. Istraživanje je na osnovu toga utvrdilo jasnu vezu između prenatalne izloženosti pluća fetusa vazdušnom zagađivaču azot-dioksidu, i postnatalno detektovanih nivoa azot-moniksida. Gas azot-monoksid je, napominje prof. Milenković, važan signalni molekul i ključni pokazatelj zapaljenja u disajnim putevima zato što ga stvaraju ćelije koje učestvuju u inflamaciji. Može se relativno lako detektovati u izdahnutom vazduhu te se bez problema meri i kod najmlađe dece. Švajcarska studija je kod beba koje žive u sredini sa većim aerozagađenjem - a koje su mu bile izložene i u majčinoj utrobi -  u izdahnutom vazduhu registrovala povišene nivoe azot-monoksida. 

Zapaljenje je prirodna reakcija organizma na neki nadražaj. Reagujući, na primer, na opekotinu ili hemijski nadražaj, organizam na ugroženo mesto šalje odbrambene ćelije koje treba da spreče dalje širenje oštećenja. Inflamacija je, stoga, važan odbrambeni mehanizam, ali samo do određene mere jer aktiviranje prevelikog broja odbrambenih ćelija rezultira time da njihovi inače korisni medijatori postaju štetni po organizam. 

Prof. Milenković dodaje da je, uz količinu izdahnutog azot-monoksida, kod odojčadi praćene studijom merena i frekvencija disanja. Ustanovljeno da bebe čije su majke trudnoću provele u većem aerozagađenju imaju veći broj respiracija, odnosno veći broj disajnih ciklusa u minutu, što znači da su prinuđene da brže dišu, što je još jedan pokazatelj da su njihovi disajni putevi nedovoljno razvijeni. Kakve posledice može da ima to što se disajni put, zbog oštećenja, slabije razvija i biva uži no što je normalno, dovoljno govori činjenica da smanjena ili nedovoljna respiracija neminovno oštećuje i razmenu gasova u plućima, a smanjeni unos kiseonika nepovoljno utiče na svaku ćeliju organizma. 

Za razliku od posledica o kojima se pouzdano zna i koje upućuju na neophodnost preventivnog delovanja, mehanizmi pomoću kojih aerozagađivači izazivaju oštećenja disajnih puteva nisu svi poznati. Uglavnom su identifikovani samo mehanizmi njihovog direktnog delovanja na sluzokože. Pri kraćem izlaganju ili kontaktu sa manjom količinom zagađivača vazduha dolazi do direktne iritacije koja se manifestuje “grebanjem” u grlu, kašljem i curenjem iz nosa; duže i intenzivnije delovanje aerozagađenja izaziva zapaljenja i trajna oštećenja disajnih organa.

Poguban duvanski dim

Da li je moguće popraviti štetu koju aerozagađenje nanese disajnim organima? Prof. Milenković kaže da već nastalo oštećenje, u obliku formiranja vezivnog tkiva odnosno “ožiljka” u disajnim putevima, ostaje kao trajno i da se, prema postojećim saznanjima, ne može “izbrisati”. Dalje napredovanje bolesti se ipak može zaustaviti ukoliko pacijent više nije pod dejstvom iritansa. 

Izbegavanje aerozagađenja je posebno važno za osobe koje boluju od hroničnih plućnih oboljenja. Jedno od njih, vrlo učestalo, od koga u velikom broju oboljevaju i deca, jeste astma. Astma se manifestuje povremenim tegobama između kojih se pacijent oseća bolje. Ali, obzirom na činjenicu da u tom oboljenju dominira zapaljenje, aerozagađenje pogoršava prognozu bolesti; to znači da će oboleli češće imati pogoršanja, da će učestalije biti hospitalizovan i da će brže doći do trajnog oštećenja plućne funkcije. Vrlo je značajno da roditelji astmatične dece ne puše, da deca borave u sredini oslobođenoj od aerozagađenja, da ne odlaze u kafiće i druge zadimljene prostore. Jer, duvanski dim je zagađivač vazduha sa čak više od dve hiljade različitih supstanci u svom sastavu, i većina njih je štetna, ali je njegovo dodatno štetno dejstvo u tome što se unosi direktno u disajne puteve i zagreva ih. Pored direktnog oštećivanja disajnih puteva, duvanski dim indirektno, putem ometene krvne cirkulacije, povećava i učestalost drugih oboljenja, među kojima i karcinoma bešike. Takozvano pasivno pušenje je, upozorava prof. Milenković, jednako opasno kao i aktivno pušenje.

U vreme kad nije bilo odgovarajućih medikamenata, astma je lečena isključivo na taj način, izbegavanjem aerozagađenja - klimatskom terapijom koja je često podrazumevala i preseljenje čitave porodice na selo ili na more. Iskustveno se znalo da promena klime, udaljavanje iz nepovoljne sredine, pogoduje održavanju postojećeg stanja i sprečavanju progresije bolesti. Podrazumeva se, naravno, da astmatična deca kasnije ne treba da biraju poslove koji bi ih dovodili u dodir sa aerozagađenjem. 

Ističući da je preventivno delovanje danas posebno važan aspekt medicine, prof. Milenković podseća da disajni putevi fetusa i novorođenčadi imaju svoj period razvoja kao i svi drugi organski sistemi, te da rana oštećenja aerozagađenjem, bilo da je reč o okolini ili neposrednom detetovom okruženju (roditeljsko pušenje), ometaju njegov pravilan razvoj i dostizanje optimalne funkcije. Sve to, opet, ima dalekosežne posledice po ukupan kvalitet života. Što su deca češće bolesna, što su češće van škole, uspeh im je slabiji, i izrastaju u manje produktivne ljude, depresivne i nezadovoljne sobom. 

Prevencija i monitoring

Mere za očuvanje prirodnog čovekovog okruženja i ekološki održiv razvoj ljudske zajednice, a posebno prevencija delovanja najopasnijih aerozagađivača, način su da se spreče takve posledice. 

Postoji mnoštvo zagađivača vazduha i bezbroj njihovih kombinacija, ali se ipak izdvajaju neki za koje se zna da nanose najveću štetu ljudskom zdravlju i prirodi. To su ugljovodonici, prizemni ozon (O3 ), ugljen-monoksid, azot-dioksid, sumpor-dioksid i čvrste čestice (dim, čađ, prašina). Sporedni proizvodi industrijskih procesa, ugljovodonici (metan, etan, propan, butan, metil, etil...), u atmosferi mogu biti prisutni u velikom broju. U urbanim sredinama ima ih više od sto, a emituju ih klima i drugi uređaji za rashlađivanje, i razni sprejovi. Jedan od najvećih emitera ugljovodonika je zapaljena guma. Sumpor-dioksid je uglavnom produkt sagorevanja fosilnih goriva (uglja), a otrovna jedinjenja azota nastaju u energetskim postrojenjima, proizvodnji najlona, u otpadnim materijalima i otpadnim vodama, u automobilskim izduvnim gasovima. Ugljen-monoksid (CO) je jedan od najrasprostranjenijih atmosferskih zagađivača, a njegovi glavni izvori su motorna vozila, sagorevanje čvrstih, tečnih i gasovitih goriva, industrijski procesi. Motorna vozila su najveći pojedinačni emiteri CO pošto proizvode do 60 odsto ukupno emitovanog ugljen-monoksida. Ozon, koji nas inače štiti od ultraljubičastih zraka dok je u stratosferi, u opasnog zagađivača se pretvara pri tlu, gde nastaje hemijskom reakcijom između sunčevih zraka i organskih gasova i oksida azota iz izduvnih gasova, rafinerija, hemijske industrije. 

Na planu opšte prevencije aerozagađenja, naša zemlja tek usvaja odgovarajuće zakone i usklađuje ih sa zakonima Evropske unije, koje tek treba da primeni. Aktuelni su Zakon o zaštiti životne sredine iz 2009. (član 24) i Zakon o zaštiti vazduha iz 2013. godine. Takođe, zakonodavac predviđa i korišćenje sredstava Zelenog fonda Republike Srbije. 

Jedan od oblika zaštite od aerozagađenja jeste redovno praćenje parametara kvaliteta vazduha. U našoj zemlji se monitoringom vazduha bavi više organizacija, nevladinih i državnih, ali se najviše podataka o aerozagađenju može naći na veb-sajtu Agencije za zaštitu životne sredine koja deluje pri Ministarstvu životne sredine i prostornog planiranja. Na adresi http://www.sepa.gov.rs mogu se naći brojne informacije o monitoringu vazduha u Srbiji, o planu otvaranja novih mernih stanica, kao i dnevni registar kvaliteta vazduha u realnom vremenu, sa već postojećih mernih stanica u Boru, Smederevu, Pančevu, Beogradu, Nišu, Valjevu, Kragujevcu, Užicu, Vranju, Čačku, Kruševcu, Sremskoj Mitrovici, Šapcu, Novom Sadu, Zaječaru i Beočinu. Na adresi Evropske federacije udruženja pacijenata sa alergijom i bolestima disajnih puteva, http://www.efanet.org/air-quality (European Federation of Allergy and Airways Diseases Patients' Associations - EFA), mogu da se nađu podaci i saveti o prevenciji bolesti koje nastaju kao posledica udisanja zagađenog vazduha. 

Bolje sprečiti nego lečiti

Hronična obstruktivna bolest pluća je oboljenje progresivnog toka koje se razvija do potpune respiratorne slabosti, ali je uslovljena faktorima rizika koji se uglavnom mogu izbeći, kaže naš istaknuti pulmolog prof. dr Vesna Bošnjak-Petrović

Hronični bronhitis i emfizem pluća su dva obično udružena oštećenja disajnih puteva koja se, u poslednjih deceniju i po, označavaju zajedničkim imenom: hronična obstruktivna bolest pluća (HOBP). Prema procenama Svetske zdravstvene organizacije, HOBP je četvrti vodeći uzrok smrtnosti u svetu, posle koronarnih i vaskularnih oboljenja i akutnih respiratornih infekcija. Tokom 2000. godine, na primer, u svetu je od ove bolesti umrlo 2.740.000 ljudi. U razvijenim zemljama se procenat obolelih kreće oko 10 odsto, ali je u ruralnim regijama veći. Kod nas o tome nema preciznih podataka na nivou zemlje; u jednoj anketi obavljenoj među 10.000 Beograđana, gotovo 19 odsto ispitanika izjavilo je da kašlje, ali među pregledanima procenat nije tako veliki. 

            Prof. dr Vesna Bošnjak Petrović, pulmolog sa višedecenijskim iskustvom u lečenju hronične obstruktivne bolesti pluća, ističe da postoji nov stav prema toj bolesti i njenim sistemskim manifestacijama i komorbiditetima, i naglašava činjenicu da HOBP može da se spreči.

Simultan razvoj dve bolesti

            Hronična opstruktivna bolest pluća je učestalo oboljenje koje karakteriše trajno održavanje disajnih simptoma i ograničenja protoka vazduha usled poremećaja u disajnim putevima i alveolama, obično zbog dugotrajnog izlaganja štetnim česticama ili gasovima. Uz određene unutrašnje činioce, ovi spoljašnji faktori izazivaju jednu vrstu zapaljenja. Za razliku od zapaljenja izazvanih infektivnim uzročnicima (virusima, bakterijama), reč je o procesu koji prouzrokuju takozvani medijatori inflamacije - biološki aktivne supstance oslobođene iz ćelija prisutnih u respiratornom sistemu, ili privučene na mesto događaja pod štetnim delovanjem duvanskog dima i drugih iritanata. Dužinom delovanja faktora rizika je uslovljeno da se bolest javlja u srednjoj i starijoj životnoj dobi, a kod mladih vrlo retko.

            Najčešći faktori rizika za nastanak HOBP su pušenje (85 odsto obolelih su pušači) i delovanje profesionalnih iritansa u prljavim industrijskim granama, kao i štetni faktori u lošim stambenim i socijalnim uslovima (loše grejanje i ventilacija stambenih prostorija). U vrlo malom broju slučajeva, uzročnik je urođeni poremećaj, pre svega deficit alfa 1 antitripsina, koji uslovljava raniji razvoj bolesti, već u trećoj deceniji života. 

Za nastanak bolesti je potrebno vreme. Prof. Bošnjak Petrović napominje da pušači dugo bivaju zavedeni činjenicom da nemaju tegobe, sve dok ne prođe najmanje 15 do 20 takozvanih “paklo godina”. To je termin kojim pulmolozi označavaju kumulativni efekat delovanja duvana i njegovih mnogobrojnih sastojaka, a podrazumeva pušenje 20 cigareta dnevno, tokom jedne godine. Osoba koja puši dve pakle cigareta dnevno tokom svog života može da „napuni“ dve „paklo godine“, pa taj pušački „staž“ stručnjacima pomaže da određuju i upoređuju intenzitet štetnog delovanja duvana.  

Hronična opstruktivna bolest pluća je oboljenje progresivnog toka koje se od prvih i najlakših simptoma, kroz sve teža oštećenja disajnih organa, razvija do respiratorne insuficijencije - slabosti respiratornog sistema u obavljanju njegove osnovne funkcije, razmene kiseonika i ugljen-dioksida. Sve to posledica je dugotrajnog različitog i mnogostrukog delovanja duvanskog dima na disajne organe osoba sa posebnom osetljivošću na njihov efekat. U kontaktu sa površinskim slojem pluća, iritirajući duvanski dim izaziva promene u samoj građi ćelija i dovodi do metaplazije (zadebljavanja) epitela, kao i morfoloških promena finih treplji na njegovoj površini, koje počinju da gube sposobnost sinhronog i ritmičkog kretanja i pomeranja sluzi ka zonama odakle će ona biti izbačena iz disajnih organa. Nakon destrukcije te prve odbrane respiratornog sistema, kod pušača dolazi do zadebljavanja daljih struktura u epitelu, do promena na mišićima u zidu bronhija i, što je posebno važno, do umnožavanja ćelija koje luče sluz. Sluz je normalan proizvod zdravog organizma, ali se kod pušača stvara znatno više sluzi; to je podloga za bakterijske infekcije pa, zajedno sa oštećenjima epitela, dolazi do promena koje odgovaraju hroničnom bronhitisu. 

Istovremeno dolazi do destrukcije međualveolarnih veza i prostora, odnosno razvijaju se oštećenja koja vode u emfizem. Osnovne strukturne jedinice pluća, alveole, postaju veće, takođe i prostor između njih, što se kod pacijenta manifestuje kao osećaj nedostatka vazduha (dispnoja). Dispnoja je posledica dinamske hiperinflacije - zadržavanja vazduha u disajnim putevima usled povećanja respiratornih alveola - a sve pod dejstvom zapaljenskih procesa, proteolitičkog delovanja specifičnih enzima u plućima i aktiviranog oksidacionog stresa. Zdravo okruženje omogućava zdravom organizmu da održava prirodnu ravnotežu između proteolitičkih enzima i njihovih inhibitora, ali duvanski dim pospešuje  oksidativni stres i remeti taj balans, odnosno onesposobljava proteolitičke inhibitore. Posledica je pojačana proteoliza - razgradnja proteina koji čine osnovnu potku pluća, plućni matriks ili osnovnu arhitektoniku pluća. Proteoliza je izraženija u vreme plućne infekcije zato što bakterije imaju osobinu da pojačano oslobađaju proteolitičke enzime. Kod osoba sa urođenim deficitom inhibitora proteolize - alfa 1 antitripsina i drugih - proteoliza je takođe pojačana pa razaranje plućne građe, već krajem druge decenije života, uzrokuje takozvani panacinusni emfizem.

Prof. Bošnjak-Petrović ukazuje i na genetski faktor koji najverovatnije određuje da li će se, kod određenog pušača, razviti HOBP ili neka druga bolest (koronarna bolest, karcinom pluća ili neki drugi maligni proces), ali to za medicinu ostaje tema za dalja istraživanja. 

Osim što je progredijentna, bolest takođe ima svoje faze, faze stabilnosti i faze pogoršanja (egzecerbacije). Egzecerbacije su, na žalost, neminovne i svaki bolesnik ih ima prosečno 1,7 godišnje. Ako ih je više, njihov broj govori o težini bolesti ili neadekvatnom lečenju i lošoj prognozi. Danas se u okviru HOBP izdvaja poseban fenotip koji se odlikuje čestim pogoršanjima, egzacerbacijama. Lečenje osoba sa ovim fenotipom usmereno je pre svega na sprečavanje respiratornih infekcija i njihovo adekvatno tretiranje.

Složena respiratorna rehabilitacija

Simptomi hronične opstruktivne bolesti pluća, kašalj i nedostatak vazduha (dispnoja), potiču od direktnog oštećenja disajnih puteva. Kašalj je nespecifičan simptom koji može da se javi u više desetina različitih bolesti; ali, ako je neko pušač i bliži se „stažu“ od 20 paklo godina, to je svakako signal da se posumnja i na HOBP. Dispnoja se kod nekog javi i ranije, ali najčešće kad oštećenja u protoku vazduha već poodmaknu. Tipično je, dodaje prof. Bošnjak Petrović, da se ova bolest nedovoljno dijagnostikuje i neadekvatno leči upravo zbog nespecifičnih simptoma, jer su ljudi skloni da ih zanemaruju i olako tumače drugim poremećajima, lošim navikama, nedostatkom kondicije.... Bolest se, međutim, dokazuje postojanjem simptoma kašlja i osećaja nedostatka vazduha i vrlo jednostavnim ispitivanjem plućne funkcije, spritometrijom, koja daje veoma značajne podatke o ventiliranju pluća i koja je dijagnostički zlatni standard. 

Prva mera lečenja HOBP je sprečavanje delovanja faktora rizika, a potom farmakoterapija i nefarmakološko lečenje. U stabilnoj fazi i u zavisnosti od težine bolesti, u farmakoterapiju se uključuju bronhodilatatori (lekovi za širenje bronhija), inhalacioni kortikosteroidi i, ako je potrebno, antibiotici. U egzecerbacijama, najčešće izazvanim virusnim ili bakterijskim infekcijama, inflamaciju treba što pre zaustaviti pa se koriste sistemski kortikosteroidi i povećane doze bronhodilatatora. Prof. Bošnjak Petrović napominje da je osnovni put primene lekova inhalacioni jer lekovi tako efikasnije deluju (u manjim dozama), pri čemu je pravilno korišćenje inhalacione terapije izuzetno važno zato što se pokazalo da nepravilnosti u tehnici primene mogu lek da učine sasvim nedelotvornim.

Savremeni koncept lečenja HOPB podrazumeva, međutim, jedan širi pristup koji obuhvata i plućnu rehabilitaciju. Prema toj bolesti je, prema rečima prof. Bošnjak Petrović,  dugo vladao nihilistički stav, oštećenja su smatrana definitivnim a opstrukcija disajnih puteva je nazivana ireverzibilnom. Danas se za nju koristi izraz „nepotpuno reverzibilna“, a u proceni ishoda lečenja se, pored spirometrije, koriste i drugi pokazatelji (subjektivni osećaj, kvalitet života...). 

Respiratorna rehabilitacija je složen proces koji uključuje vežbe disanja, opšte kondicioniranje gornjih i donjih ekstremiteta, vežbe pravilnog i efektivnog iskašljavanja, savete o ishrani, eduakciju o primeni lekova. Element tog novog pristupa HOBP je i saznanje da se poremećaj ne dešava samo na nivou respiratornog sistema već da bolest ima sistemske manifestacije zbog toga što se inflamacija, na nivou pluća, prenosi na organizam u celini i deluje i na druge organske sisteme. Medijatori inflamacije koji se oslobađaju iz ćelija u disajnom sistemu nađeni su i u opštoj cirkulaciji, i naročito su brojni tokom egzecerbacija. 

Jedna od najuočljivijih posledica HOBP je kaheksija (pothranjenost obolelog), gubitak u težini i pre svega gubitak mišićne mase, pri čemu je posebno značajan gubitak respiratornih mišića, što dodatno otežava ventilaciju i dovodi do disfunkcije preostalih mišića disajnih organa. Ima i slučajeva posledične gojaznosti. Pored mišićnih i skeletnih promena (vrlo učestale osteoporoze), javljaju se udruženi komorbiditeti, a najčešće kardiovaskularne bolesti, jer je zapaljenski proces u arterijskim krvnim sudovima veoma sličan onom u disajnim putevima. Depresija je, takođe, vrlo česta kod obolelih od HOBP, kao i poremećaj disanja u snu (sleep apnea) koji se manifestuje prekidima disanja dužim od 10 sekundi.

            Zadatak lekara je, kaže prof. Bošnjak Petrović, da pri susretu sa pacijentom koji boluje od hronične opstruktivne bolesti pluća, razmišlja o njegovom organizmu u celini i svim mogućim pridruženim bolestima. Jedna od njih je, takođe, ozbiljno plućno oboljenje, karcinom, koje je vrlo često udruženo sa HOBP, pa kod dugogodišnjeg pušača kod koga se sumnja na HOBP, uz spirometriju, treba obavezno uraditi i rendgenski snimak pluća. 

Prof. Vesna Bošnjak Petrović takođe naglašava da sama definicija HOBP jasno ukazuje da bolest može da se spreči (i blagovremeno leči) ukoliko se spreči izloženost spoljašnjim faktorima rizika. Prva mera nakon dijagnostikovanja bolesti jeste prestanak pušenja, ili obezbeđivanje boljih uslovi na radnom mestu korišćenjem zaštitnih sredstava, dobrom ventilacijom i drugim merama medicine rada za smanjivanje ekspozicije štetnim iritansima.  

Borba protiv pušenja u našoj zemlji uglavnom je kampanjskog karaktera, kratkog je daha i daje ograničene rezultate. Bolest bi se, međutim, sigurno mogla znatno suzbiti ukoliko bi se pušenje označilo nepoželjnim i kad bi to postalo neka vrsta društvene norme. 

            Ukoliko bolest već postoji, ali je otkrivena u ranoj fazi, prestanak pušenja donosi veliku korist. Plućna funkcija i kod zdravih ljudi opada s godinama života; parametar je FEV1, forsirani ekspirijumski volumen u prvoj sekundi, koji kod zdravih osoba opada 30 mililitara godišnje, ali je njegovo opadanje kod obolelih dva do tri puta veće. Ako oboleli prestane da puši, onda se od tog momenta i kod njega brzina opadanja plućne funkcije vraća na nivo zdravog čoveka, i to je ono što realno može da se očekuje, jer restituisanje izgubljenog nije moguće. 

Kako unutar mozga izgleda zaboravljanje? Da li se osećaj sreće možе uvežbati? Da li je neka osoba rekreativni korisnik droge ili je teški zavisnik? Zahvaljujući funkcionalnoj magnetnoj rezonanci, naučnici danas mogu da odgovore čak i na pitanja koja prevazilaze anatomski nivo i zadiru u ljudsko ponašanje i emocije. To će svakako pomoći nauci da otkrije tajne ljudskog mozga. Ali za običnog čoveka sigurno je važnije da zna koje sve bolesti magnetna rezonanca nepogrešivo otkriva. O tome govore lekari Opšte bolnice Bel Medic.

Razlikuje vrste tumora mozga i otkriva multipla sklerozu

Bez magnetne rezonance (МR) nema savremene neurologije i neurohirurgije, kaže dr sci. med. Katarina Kačar, neuroradiolog u Opštoj bolnici Bel Medic. Ova metoda je nezamenjiva u dijagnostici različitih bolesti mozga, kičmenog stuba, krvnih sudova glave i vrata i kičmene moždine. Uloga magnetne rezonance je neprocenjiva u dijagnostici multiple skleroze, moždanog udara, a posebno u situacijama akutnog šloga, koji se ne može dijagnostikovati skenerom. Takođe je metoda izbora za dijagnostikovanje različitih infektivnih oboljenja (zapaljenja moždanih ovojnica, TBC...), primarnih i sekundarnih tumora mozga, epilepsije, Alchajmerove bolesti. Мože da razlikuje vrste tumora, kao i stepen njihove agresivnosti.

Otkriva gde se nalazi kamen u žučnoj kesici

Magnetna rezonanca jasno pokazuje da li kamen postoji samo u žučnoj kesici ili ga ima i u žučnim putevima. Osim toga, ona otkriva sve druge bolesti žučne kesice i žučnih puteva. Presudna je za odluku o tome da li je pacijentu potrebna operacija i kakva.

Jedina dijagnostikuje oboljenja tankog creva

Pre pojave magnetne rezonance nije bilo načina da se precizno uoče promene na tankom crevu koje nastaju usled raznih bolesti. Danas se, zahvaljujući ovom aparatu, o stanju tankog creva dobijaju precizni podaci, tako da se pomoću nje lako može dijagnostikovati Kronova bolest.

Nezamenjiva u ginekologiji

U svetu se danas nijedna hirurška intervencija u ginekologiji ne može zamisliti bez magnetne rezonance karlice. Ova dijagnostička metoda naročito je važna kada se sumnja na neko maligno oboljenje. Naime, magnetnom rezonancom se i pre operacije može utvrditi da li je reč o malignoj ili benignoj promeni, koje je tumor veličine, koliko je proširen, da li su zahvaćeni krvni sudovi i limfni čvorovi ili okolni organi.

Otkriva aneurizmu

Savremeni modeli magnetne rezonance mogu da prikažu strukturu srca i aorte, aneurizme i druga oštećenja krvnih sudova. Detektuju i urođene srčane mane, kao i promene na srčanom mišiću izazvane srčanim udarom.

Broj jedan za povrede zglobova i mekih tkiva

Magnetna rezonanca je dominantna dijagnostička metoda i za probleme koštano-zglobnog sistema, posebno za sportske povrede. Kod preloma kostiju radi se rendgenski pregled, ali kad je reč o ligamentima, tetivama, meniskusima, mišićima - magnetna rezonanca je suverena metoda, objašnjava dr Karatina Kačar, neuroradiolog u Bel Medic-u. Isto važi i za pregled zglobova (kolena, ramena, kuka) jer sa najoštrijim detaljima prikazuje pomenuta tkiva i svaku promenu u zglobovima. Najbrže i najbolje otkriva tumore kostiju i kičmenog stuba.

Ne škodi, a otkriva sve bolesti bubrega i bešike

Do pojave magnetno-rezonantne urografije bolesti i anomalije bubrega, uretera i mokraćne bešike otkrivane su intravenskom pijelografijom. Pacijent je izlagan štetnom zračenju i morao je da prima kontrast. Danas magnetna rezonanca daje mnogo tačnije i preciznije podatke o bolestima urotrakta, a pritom je potpuno bezbedna za pacijenta. Ovom metodom nepogrešivo se otkrivaju skoro sve bolesti bubrega, uretera i mokraćne bešike, kaže dr Marko Milosavljević, dečji urogenitalni hirurg.

Mnogi ljudi uopšte ne smeju da se podvrgnu snimanju magnetnom rezonancom ili skenerom jer ih hvata panika od same pomisli da treba da uđu u kapsulu aparata. Statistika kaže da 10% ljudi na svetu pati od klaustrofobije. Međutim, strah od zatvorenog prostora tokom snimanja magnetnom rezonancom ili skenerom javlja se i kod ljudi koji ne boluju od klaustrofobije.Srećom, postoje načini da se strah prebrodi. Kao prvo, Bel Medic ima magnetnu rezonancu najnovije generacije koja je mnogo komfornija od ostalih. Uz to je i vrlo tiha, tako da čak i pacijenti koji se plaše mogu da podnesu snimanje.Ipak, ako se baš mnogo bojite, dr Kristina Brajović Car, psiholog u Bel Medic-u, daje nekoliko saveta kako da pobedite strah i uradite snimanje koje vam je neophodno.

      1. Razgovarajte sa lekarom pre snimanja

Postavite lekaru sva pitanja o snimanju koja želite. Najbolje je da kod kuće, u miru, sastavite spisak pitanja, kako se ne biste zbunili na licu mesta. Razgovor sa stručnjakom o tome kako će tačno izgledati procedura i koliko će ona u Vašem slučaju trajati smanjiće vam anksioznost. Svi lekari u Bel Medic-u, osim što su vrsni stručnjaci, imaju strpljenja za svoje pacijente. Oni će Vas rado saslušati, otkloniti Vam sve dileme i pružiti vam podršku. Ako Vas i to ne umiri, lekar Vam može dati lek za smirenje ili anesteziju.

      2. Na pregled dođite s nekim bliskim

U Bel Medic-u je dozvoljeno da u prostoriji gde se nalazi magnetna rezonanca sa Vama bude još neko. Prisustvo bliske osobe može mnogo da Vas umiri. Vi nećete smeti da pričate, ali zato Vaš pratilac može da Vam priča nešto i održava kontakt sa Vama. Naravno, ni on ne sme da ima nikakve metalne implante, nakit, sat, kaiš sa metalnom šnalom ili bilo šta od metala na sebi i u sebi, jer je magnetno polje jako i van aparata.

      3. Dišite duboko tokom snimanja

Kada se čovek uplaši ili uzbudi, počinje da diše ubrzano, a i puls se ubrzava. Zbog toga u pluća ne stiže dovoljno kiseonika, srce ne može da otpremi dovoljnu količinu kiseonika do svih organa, pa tako ni mozga. Ova reakcija već uplašenog čoveka dovodi u još veće stanje panike i onemogućava ga da razmišlja razumno. Nad ovakvom situacijom možete da uspostavite kontrolu ako svesno naterate sebe da dišete duboko. Udišite na nos, a izdišite na usta.

      4. Ako osetite strah, pritisnite dugme za pomoć

Pre nego što vas tehničar uvede u kapsulu, daće vam jedan aparatić na kome se nalazi "panic button", odnosno dugme koje treba da pritisnete ako Vas uhvati panika. Čim pritisnete dugme, tehničar koji se nalazi na samo metar od Vas, odmah će Vas izvaditi iz aparata. Ako ne izdržite snimanje, u Bel Medic-u ga nećete platiti.

Otkriven na vreme, rak dojke se leči

Neinvazivna dijagnostička metoda koja se koristi u prevenciji, detekciji i ranoj dijagnostici karcinoma dojke može da otkrije tu vrstu raka u fazi kad je maligna bolest gotovo stopostotno izlečiva, kaže dr Lana Ilić-Todorić, specijalista radiologije. Mamografija pouzdano vizualizuje mikrokalcifikacije prisutne u oko 30 do 50 odsto ranih karcinoma, koje su često jedini znak malignog tumora

Karcinom dojke je najčešći maligni tumor u žena i vodeći uzrok smrti od svih malignih tumora, u svetu i kod nas. Ukoliko se otkrije u ranoj fazi, karcinom dojke je danas gotovo potpuno izlečiva bolest. Ovo su, u najkraćem, dve ključne činjenice koje govore o značaju mamografije, radiološke dijagnostičke i skrining metode koja može da otkrije rak dojke u ranoj fazi. Dr Lana Ilić-Todorić, radiolog u beogradskoj Opštoj bolnici Bel Medic, više od dve decenije bavi se ovom procedurom, podsećajući da se ona preporučuje svim ženama starijim od 40 godina, a posebno ženama sa povećanim faktorima rizika za karcinom dojke.

Epidemiologija i faktori rizika

U Sjedinjenim Američkim Državama i u Zapadnoj Evropi, svaka osma ili deveta žena oboli od karcinoma dojke, pri čemu je u SAD ova bolest najučestaliji kancer koji pogađa žene. U našoj zemlji, rak dojke registruje se kod svake jedanaeste ili dvanaeste žene; po učestalosti slede kolo-rektalni karcinom, karcinom pluća i karcinom grlića materice. Broj novoobolelih u svetu godišnje iznosi 1.380.000, dok je Srbija, sa 4.600 novoobolelih, po učestalosti oboljevanja od karcinoma dojke u poređenju sa drugim zemljama negde u sredini. 

Ne postoje delovi sveta u kojima nije zabeležen rak dojke, razlika je samo u visini stope oboljevanja. Najviše stope oboljevanja imaju visoko razvijene zemlje (SAD, Skandinavija i zapadna Evropa), dok su u slabo razvijenim zemljama te stope najniže. U prilog objašnjenju ove statistike dr Ilić-Todorić podseća da na razvoj karcinoma dojke između ostalog utiču neki danas nezaobilazni pratioci savremenog življenja žene, kao što su povećan stres, odloženo rađanje, nedojenje, način ishrane, upotreba hormonske supstitucije u menopauzi… Neki od tih faktora rizika su kod nas manje izraženi, pa je zato i stopa oboljevanja u Srbiji nešto niža nego u razvijenijim delovima sveta. Što se smrtnosti tiče, mortalitet od karcinoma dojke je u zemljama Zapada manji nego u zemljama u razvoju, zahvaljujući boljoj prevenciji i ranom otkrivanju bolesti. 

Kao izuzetak u ovoj savremenoj epidemiološkoj «matrici», dr Ilić-Todorić navodi primer visokorazvijenog Japana, zemlje sa vrlo niskom učestalošću malignih oboljenja dojke, što se objašnjava osobenom kulturom, tradicijom, odnosno načinom života u toj dalekoistočnoj zemlji.

Značaj masovnog skrininga

Do pre dve decenije se smatralo da je karcinom dojke neizlečiv, ali se danas ubraja u one vrste maligniteta koji, u zavisnosti od veličine i stadijuma - treba ga otkriti u ranoj fazi - vrlo uspešno mogu da se leče. Mamografija je osnovna vizualizaciona dijagnostička/skrining procedura čiji je cilj što ranije otkrivanje karcinoma dojke, u začetku i ranoj fazi, odnosno u stadijumu kad je bolest lokalizovana i, uslovno rečeno, izlečiva. Prema statističkim podacima koje navodi dr Ilić-Todorić, ukoliko se malignitet dojke dijagnostikuje blagovremeno, period preživljavanja je duži. Petogodišnje preživljavanje kod lokalizovane bolesti je oko 90 odsto, a kod DCIS (duktalnog karcinoma in situ) čak 97 odsto. Ukoliko se bolest proširuje i metastazira, taj procenat opada sve do 20 odsto kod metastatske faze. 

Iz navedenih razloga, mamografija se bilo kao dijagnostička ili kao skrining metoda preporučuje svim ženama starijim od 40 godina, a posebno ženama koje imaju povećane faktore rizika za karcinom dojke, i ženama u menopauzi. Posebni faktori rizika su, podseća dr Ilić-Todorić, porodična anamneza (genetski faktor), nedojenje, hormonska supstitucija tokom menopauze, neadekvatan način ishrane, izloženost stresu.

Mamografski skrining je organizovani program za rano otkrivanje raka dojke koji se sprovodi u potpuno zdravih žena, bez ikakvih simptoma bolesti, s ciljem da se smanji mortalitet. Zanimljivo je i da je mamografija jedina dijagnostička metoda pogodna za skrining, zato što je jednostavna za izvođenje i ne zahteva posebnu pripremu pacijenta. 

Najbolji skrining je organizovan masovni skrining koji obuhvata sve žene starosti 50 i više godina (tada su veće senzitivnost i specifičnost mamografije), posebno kad se na njega odazove 70 do 80 odsto pozvanih žena. Statistički podaci su pokazali da masovnom skriningu treba da se odazove više od 70 odsto žena da bi se mortalitet od raka dojke smanjio za 30 odsto. Prvi takvi pilot programi u SAD su započeti još šezdesetih, a u Evropi sedamdesetih godina prošlog veka, što je dovelo do smanjenja stope mortaliteta za oko 25 odsto, i do započinjanja pravih skrininga u zemljama zapadne i severne Evrope; prve organizovane skrininge imale su zemlje Skandinavije, počevši od sedamdesetih godina. U zemljama našeg okruženja, prvi skrininzi su započeti u Hrvatskoj i Sloveniji, kao regionalni, dok je u Srbiji skrining program pokrenut u pojedinim domovima zdravlja, opet kao regionalni, tamo gde postoje uslovi za njegovo sprovođenje. Prema domaćem Nacionalnom programu skrininga na rak dojke, mamografskom pregledu podležu žene od 50 do 69 godina starosti, i to na svake dve godine. Poređenja radi, u SAD se obavlja skrining žena starijih od 40 godina, svake godine.

Mikrokalcifikacije i nepalpabilni tumori

Mamografija je jedina dijagnostička metoda za pouzdanu vizualizaciju takozvanih mikrokalcifikacija, prisutnih u oko 30 do 50 odsto ranih karcinoma, koje su često jedini znak malignog tumora. Dr Ilić-Todorić napominje da je mamografija, kao dijagnostička procedura, 90 odsto senzitivna, što znači da nije i apsolutno pouzdana, pa se zato periodično ponavlja. Mogućnost poređenja sukcesivnih snimaka sa bazičnim mamografijama omogućava tačniju interpretaciju i povećava mogućnost rane detekcije karcinoma. Izuzetak je mamografija takozvane masne dojke, u kojoj je senzitivnost ove procedure stopostotna. 

Mamografski snimak omogućava i vizuelizaciju malih nepalpabilnih tumora kod kojih je nemogućnost opipavanja ograničena ne samo njihovom veličinom ili dubokom lokalizacijom u voluminoznim dojkama, već najčešće nemogućnošću jasne diferencijacije između normalnog i abnormalnog tkiva. Pored toga što detektuje i vrlo sitne nepalpabilne tumore, mamografija omogućava njihovu preciznu lokalizaciju i (takozvanu stereotaksičnu) biopsiju, neophodnu za histopatološku analizu otkrivenih promena i na njoj zasnovanu dijagnozu. Uzimanje uzorka tkiva (biopsija) se izvodi specijalnim aparatom, „pištoljem“ koji mamografska slika vrlo precizno vodi do mesta uočene promene.

Mamografijom otkrivena promena u dojci ne znači da je ona maligna, ističe dr Ilić-Todorić. Taj takozvani lažno pozitivan nalaz predstavlja samo sumnju i zahteva dodatne dijagnostičke procedure, klinički pregled i eventualnu histopatološku verifikaciju. Lažno negativni nalazi se, pak, javljaju kod takozvanih intervalnih karcinoma koji se ne uočavaju na prethodnoj mamografiji ali se vide već na sledećoj, kao i u slučajevima kad su promene prisutne ali ih radiolog ne uoči bilo zbog greške u percepciji ili interpretaciji, ili usled ograničenja same metode (pri pregledu guste žlezdane dojke). Zbog toga je veoma važno, zaključuje dr Ilić-Todorić, da mamografiju izvodi dobro obučen tehničar, i da mamografski nalaz tumači iskusan radiolog. 

Žlezdana i masna dojka

Govoreći o ograničenjima mamografije, dr Ilić-Todorić napominje da su dojke sa mnogo gustog žlezdanog tkiva, uglavnom kod mlađih žena, nepodesne za ovu vrstu pregleda. Pouzdanost procedure tada opada na svega 65 odsto, dok se u masnoj dojci pouzdanost mamografije povećava sa pomenutih 90 na 100 odsto. Gusto fibroglandularno (žlezdano) tkivo dojke, dominantno u dojci mlade žene, “namenjeno” je dojenju, a sa godinama ga zamenjuje lipomatozno (masno) tkivo prirodno za stariju, involutivnu, “praznu” dojku. Preciznija životna dob žene u kojoj će se ovaj proces odvijati genetski je uslovljen i individualan, ali se nekom opštom starosnom granicom smatra 40. godina života, odnosno ulazak u menopauzu. Ženama mlađim od 40 godina sa povećanim faktorom rizika za rak dojke, radi prevencije, savetuju se ultrazvučni pregledi.

Iako neinvazivna dijagnostička metoda, mamografija kod jednog broja žena izaziva podozrenje zbog rendgenskog zračenja koje koristi. O eventualnim rizicima od štetnog jonizujućeg zračenja u koje se ubrajaju i rendgenski zraci, dr Ilić-Todorić kaže da su oni neuporedivo manji od koristi koju mamografija ima u prevenciji raka dojke. Ova metoda je, prema njenim rečima, sofisticirana rendgenska tehnika koja koristi niske doze X-zraka, a filmove visoke rezolucije, te se unutrašnje tkivo dojke prikazuje slikama visokog kontrasta. Drugim rečima, mamografijom se, uz minimalno ozračenje, vrlo jasno uočavaju promene koje jesu ili bi mogle da budu kancerogene. I sam mamografski postupak je takav da redukuje dozu potrebnog zračenja. Dojka se postavlja između dve ploče koje je pritisnu, čime se u njoj izjednači gustoća tkiva, a to doprinosi ne samo boljem uočavanju i najsitnijih promena već i smanjenju količine radijacije zato što X-zraci u tom slučaju prolaze kroz tanji sloj tkiva.

Kad “zaškripi” u kolenima... 

Osteoartritis (artroza), ili degenarativno oboljenje zglobova, najučestalija je bolest zglobova. Ukoliko zahvati kolena i/ili kukove, nelečeni osteoartritis može teško da ošteti te zglobove i oteža ili onemogući rad i kretanje. Ovu bolest treba blagovremeno i uporno lečiti, kaže prof. dr Nemanja Damjanov, direktor Instituta za reumatologiju u Beogradu 

Gotovo da nema osobe koja se u srednjem i poznijem životnom dobu ne požali na bolove u zglobovima i, s godinama, na manje ili više otežano kretanje. Bol u zglobu, naročito ako se javlja pri prvim pokretima nakon mirovanja, a potom pri dužoj upotrebi zgloba, ukazuje na najčešću reumatsku bolest zglobova – na osteoartritis (artrozu). Reumatolog prof. dr Nemanja Damjanov, redovni profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu i direktor beogradskog Instituta za reumatologiju, konsultant Bel Medic-a, napominje da je reč o bolesti koja se postepeno i podmuklo razvija od srednjeg životnog doba i kroz tegobe se najčešće ispolji tek u kasnijim godinama. Može da zahvati šake, ali kad pogodi kolena ili kukove, teška oštećenja tih zglobova mogu da otežaju ili onemoguće kretanje i rad. Zbog toga, kao i zbog činjenice da bolest ne može potpuno da se izleči, prvi bolovi u zglobovima treba da budu upozorenje za odlazak lekaru, dodaje prof. Damjanov. Svako odlaganje umanjuje mogućnosti za uspešno lečenje. 

Nastanak osteoartritisa

Osteoartritis nastaje kao posledica oštećenja hrskavice zgloba. Tokom upotrebe zgloba, oštećena hrskavica povećava mehaničko opterećenje i oštećenje kosti. Vremenom, kako bolest napreduje, zglob zadebljava usled bujanja koštanog i mekih tkiva, a pokreti su sve ograničeniji. Može se dogoditi, mada retko, da zglob postane labav – da umesto ograničenog, ima preteran obim pokreta - što je takođe vrlo težak problem.

            Hrskavica je tkivo koje prekriva kost u zglobu, pri čemu se dve kosti međusobno zglobljavaju upravo tako što se dodiruju preko hrskavica. Ona ublažava mehaničke udare između dve kosti zahvaljujući tome što ima veoma glatku i elastičnu površinu, pa ispunjava dve osnovne funkcije – svojom glatkoćom umanjuje trenje dok dve kosti klize jedna preko druge, a svojom elastičnošću ublažava udarce kosti o kost koji neminovno nastaju pri kretanju, odnosno pri pomeranju i upotrebi zgloba. Hrskavica je, međutim, relativno tanka i trpi velika opterećenja, posebno u zglobovima nogu, pa se tokom života i sasvim normalne upotrebe zgloba njena vlakna mehanički kidaju i ona se neprestano oštećuje. Ali, zglobna hrskavica se istovremeno neprestano obnavlja, pa svoje prirodne funkcije može da ispunjava desetinama godina. Pojedine osobe se i do kraja životnog veka kreću bez većih problema. 

Ukazujući na ovu ravnotežu koja obezbeđuje da hrskavica normalno funkcioniše, a samim tim i ukupan zglobni sklop, prof. dr Damjanov dodaje da se prirodno obnavlja upravo onoliko hrskavice koliko se mahanički kida tokom upotrebe zgloba. Tokom dugog niza godina, ta ravnoteža se zaista i održava, ali ponekad biva poremećena u srednjem životnom dobu - u starijim godinama relativno često - i sposobnost obnavljanja hrskavice počinje da slabi. Onog trenutka kad ćelije hrskavice više ne mogu da nadoknade svakodnevna oštećenja, prestaje njena normalna funkcija. Ona se tanji, gubi glatkoću, postaje hrapava i gruba. 

Mehanizam obnavljanja hrskavice

Zglobnu hrskavicu grade specijalna kolagena vlakna. Kao majušne opruge, ova vlakna izlaze iz kosti ispod hrskavice, zatim se pružaju naviše prema njenoj površini, povijaju se poput potkovice i u svom središnjem delu se horizontalno pružaju duž površine hrskavice, a zatim se ponovo pružaju nadole i svojim drugim krajem ulaze u kost. Svako kolageno vlakno na taj način gradi neku vrstu elastične “potkovice” koja je sposobna da primi udar, odnosno silu udarca kosti koja čini drugi deo zgloba, da se ugne pri tom udarcu, ublaži ga, i da se po prestanku delovanja mehaničke sile vrati u prvobitan položaj. 

Pod silinom mehaničkih udara koji se svakodnevno dešavaju i po više hiljada puta, neka od tih vlakana pucaju i kidaju se. Ali, ćelije hrskavice, hondrociti, sposobne su da pokidana vlakna razgrade i da ih uklone iz hrskavice; umesto njih, stvaraju nova vlakna, pa se na taj način hrskavica obnavlja. Hondrociti se većinom nalaze pri bazi hrskavice, blizu kosti. Dok god su te ćelije sposobne da ponovo stvaraju ono što je pokidano, istovremeno uklanjanjući pokidana vlakna, hrskavica je normalna, u dobrom je stanju i sposobna da obavlja svoj zadatak ublaživača udaraca. 

            Ima više razloga za remećenje ravnoteže u naizmeničnom procesu oštećenja i obnavljanja hrskavice. Kao prvi, prof. dr Damjanov navodi pojačano mehaničko opterećenje, i/ili nepravilno opterećenje hrskavice, koje svakodnevno dovodi do pojave takozvanih mikropovreda, malih pucanja hrskavice. To se često dešava u profesionalnom bavljenju sportom, ili na radnim mestima koja zahtevaju obavljanje teških fizičkih poslova, posebno na mašinama koje proizvode velike vibracije. Pojačano opterećenje zglobova nastaje i kod velikih povreda, na primer kod preloma kostiju u blizini zgloba, pri čemu se na mestu povređenog zgloba osteoartritis razvija mnogo brže nego na nepovređivanim zglobovima. Zglobnu hrskavicu pojačano opterećuje i preterana telesna težina, odnosno višak tereta koji trpe kolena i kukovi gojaznih osoba. Nepravilno građeni zglobovi takođe preopterećuju zglobnu hrskavicu, bilo da je reč o urođenim ili stečenim deformitetima (takozvane “X” ili “0” noge i druge nepravilnosti u građi). U takvim slučajevima je opterećen samo deo površine hrskavice. Teret tela ne pada na kompletnu površinu kolena, nego na deo te površine, koja trpi kompletno opterećenje i oštećuje se toliko da više ne može da se obnovi.

Drugi razlog slabljenja funkcije hondrocita jeste starenje. Kao što i druga telesna tkiva vremenom gube svoju idealnu funkciju, i ćelije hrskavice u čovekovom starijem životnom dobu gube sposobnost da to tkivo obnavljaju kao u mladosti, što doprinosi razvoju osteoartritisa.

Zglob se, međutim, oštećuje i ako se ne upotrebljava, uprkos tome što je tada pošteđen stalnog mehaničkog kidanja. Zbog specifičnog načina na koji se hrani tkivo hrskavice, duže mirovanje, odnosno nepokretnost u periodu od više nedelja, na primer, takođe nepovoljno deluje na zdravlje zgloba. 

Specifična razmena materija

Svako telesno tkivo se obnavlja, čak i ako se ne upotrebljava preterano ili se minimalno upotrebljava. I hondrocitima je, kao i svim drugim živim ćelijama, neophodno snabdevanje kiseonikom i hranljivim materijama, ali je hrskavica specifično, specijalizovano potporno tkivo koje nema krvne i limfne sudove, i bez nerava je. Za razliku od velike većine drugih tkiva koja se nutrijentima snabdevaju putem krvnih sudova, hrskavica do hrane i kiseonika dolazi na poseban način. Prof. dr Damjanov objašnjava da tkivo hrskavice veže veliku količinu vode, pa liči na veoma tvrd sunđer natopljen vodom. Oko hondrocita se nalazi velika količina tečnosti koja, na poseban način, istovremeno služi da prima raspadne proizvode metabolizma i da ćelije hrskavice snabdeva hranljivim materijama i kiseonikom. 

Prilikom pritiska kosti o kost, kad se oslonimo na koleno, na primer, hrskavica je pod pritiskom, i tečnost iz nje, kao iz stisnutog sunđera, izlazi u okolinu i meša se sa tečnostima iz okolnih tkiva (do kojih krvni sudovi dospevaju). Upravo tu dolazi do specifične razmene materija - razblaživanja štetnih produkata metabolizma koji izlaze u okolinu, a upijanja određene količine kiseonika i hranljivih materija. U trenutku kad pritisak kosti o kost popusti (kad, na primer, pri podizanju noge potkolenica visi na natkolenici), stvara se negativan pritisak i hrskavica usisava tečnost. Bez pokreta, bez određenog fiziološkog stepena upotrebe zglobova, bez stalne promene pritiska, stalnog istiskivanja i usisavanja vode, nema ni pravilne razmene materija koja ćelijama hrskavice obezbeđuje ishranu i normalno funkcionisanje. 

Zanimljivo je, dodaje prof. Damjanov, da ćelije hrskavice, hondrociti, koje su jedini njen živi deo, čine svega 3 odsto tkiva hrskavice, a imaju zadatak da stvaraju i obnavljaju preostalih 97 odsto tog tkiva. Takođe, to su ćelije s najdužim životnim ciklusom u organizmu, slično nervnim i mišićnim ćelijama.  

Promene koje dovode do osteoartritisa počinju da se javljaju sa poremećajem ravnoteže u oštećivanju i obnavljaju hrskavice. Ukoliko se kolagena vlakna, nakon kidanja, više ne obnavljaju u dovoljnoj meri, ona ostaju da štrče, i ranije glatka površina hrskavice počinje da liči na kratko podšišanu kosu. Tkivo koje veže vodu više nije “upakovano” u kolagene “potkovice”, pa dobija mogućnost da se proširuje, i uzima više vode nego ranije, te dolazi do razmekšavanja hrskavice (hondromalacije). Razmekšana hrskavica više nije sposobna da amortizuje udarce i ponaša se kao iskidani sunđer - niti se posle udarca vraća u prvobitni položaj, niti pravilno razmenjuje tečnost sa okolinom. Sa daljom mehaničkom upotrebom zgloba počinju da se otkidaju celi komadi hrskavice, kost postepeno ogoljava i zglobne kosti se međusobno direktno taru. Svakodnevno grubo trenje podstiče kosti da zadebljavaju i da stvaraju višak koštane mase, takozvane osteofite. Kost počinje da jača i buja da bi mogla da trpi pojačano opterećenje, ali ta zaštita se pretvara u svoju suprotnost i kasnije dodatno oštećuje zglob. 

Zbog pojave osteofita, zglob više nije idealno gladak i višak kosti počinje da kida okolna meka tkiva. Budući da se višak kosti javlja po celom rubu zgloba, zglob se ograničeno pokreće jer mu nabujala kost smeta, te počinje da zapinje pri pokretu. Višak kosti mehanički kida takozvani sinovijski omotač zgloba pa, usled tog oštećenja, dolazi do upale sinovije. U toku upale se oslobađaju izvesni enzimi koji razgrađuju sva okolna tkiva i tako se dodatno razgrađuju i sinovijski omotač, i kost i hrskavica; ujedno, u sinovijskom omotaču se stvaraju materije koje podstiču njegovo bujanje i, umesto da je sinovija fin i tanak sloj, ona zadebljava i proizvodi višak sinovijske tečnosti. Umesto da se stišava, zapaljenski proces biva sve burniji, a ukupno oštećenje zgloba napreduje pa zglob može da postane toliko bolan da čak više ne može da se normalno koristi. Prof. dr Damjanov naglašava da to posebno važi za kukove i kolena, zglobove koje osteoartritis može najviše da ošteti.

Sprečavanje razvoja osteoartritisa, rano otkrivanje i lečenje

Dovoljno pravilnog kretanja, (rekreativno) bavljenje sportom, umeren rad bez preteranog mehaničkog opterećenja zglobova, jaki mišići i normalna telesna težina jesu najbolja preventiva za preranu pojavu ili ubrzan razvoj osteoartritisa. Budući da nema specifične ishrane koja može da spreči njen razvoj, uobičajen zdrav jelovnik bogat voćem i povrćem, uz umereno korišćenje posnih mesa, pomoći će da se održava dobro zdravlje i normalna telesna težina. To će indirektno pomoći u sprečavanju nastanka osteoartritisa.

Ukoliko se bolest ipak pojavi, treba je što ranije otkriti i blagovremeno i uporno lečiti. 

Bolest se otkriva na osnovu podataka o tegobama koje ima bolesnik, zatim pregledom bolesnika i snimanjem zglobova. U ranom otkrivanju osteoartritisa može da pomogne pregled zglobova (snimanje) ultrazvukom i pregled magnetnom rezonancijom (koji je mnogo skuplji od pregleda ultrazvukom). Snimanje zglobova rentgenom može da potvrdi dijagnozu osteoartritisa, ali ne pomaže u ranom otkrivanju bolesti zato što se promene vidljive rentgenom javljaju kasno, u poodmakloj fazi bolesti. Ne postoje ni rutinski laboratorijski nalazi koji mogu specifično da ukažu na osteoarthritis pa se laboratorijsko ispitivanje koristi samo ako se sumnja na neku drugu bolest zglobova, na artritis na primer.  

Lečenje osteoartritisa sastoji se od opštih mera, primene lekova, fizijatrijskog i hirurškog lečenja. Opšte mere u lečenju ove bolesti uključuju upoznavanje obolelog sa prirodom bolesti, kao i promene u svakodnevnom životu koje mogu da pomognu u lečenju. Gojazne žene imaju četiri puta veći rizik, a gojazni muškarci pet puta veći rizik da obole od osteoartritisa kolena u odnosu na osobe sa normalnom telesnom masom, pa je smanjenje prekomerne telesne mase važna mera rasterećenja zglobova i lečenja osteoartritisa. Redovno fizičko vežbanje i jačanje mišića povećava obim pokreta i stabilizuje zglobove. Pomagala pri hodu (štap, štake ili šetalice) smanjuju bol pri kretanju i daju obolelom osećaj sigurnosti. 

            U lečenju osteoartritisa koristi se veliki broj različitih lekova, što ukazuje da ne postoji jedan ili nekoliko lekova čijim uspehom u lečenju smo zadovoljni, kaže prof. Damjanov. Lekovi koji smanjuju bol se u osteoartritisu primenjuju po potrebi, u najkraćem neophodnom vremenu i u najmanjoj neophodnoj efikasnoj dozi. Paracetamol u osteoartritisu smanjuje bol bolje od placeba, ali ne utiče na poboljšanje funkcije zglobova niti na smanjenje ukočenosti. Jedan od nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAIL) je lek izbora za smirenje bola u osteoartritisu, ali prof. Damjanov napominje da NSAIL mogu da ispolje niz neželjenih efekata, od kojih su najčešća krvarenja iz digestivnog trakta i kardiovaskularna neželjena dejstva. Nesteroidni antizapaljenski lekovi, Ibuprofen, Diklofenak, Naproxen, kao i drugi takozvani klasični nesteroidni antireumatici, ublažavaju bolove i smuruju upalu, uvek u manjoj ili većoj meri prisutnu kod osteoartritisa. Postoji i nova grupa ovih lekova, takozvani COX-2 selektivni nesteroidni antireumatici (Aceklofenac, Celecoxib, Meloxicam i drugi), za koje se smatra da su bolji od klasičnih jer postoje dokazi da manje štetno deluju na želudac.  Tramadol može da se koristiti za lečenje jačeg bola u slučaju neefikasnosti ili nepodnošljivosti NSAIL i/ili paracetamola. Opijati se veoma retko koriste u lečenju osteoartritisa zbog toga što ne mogu da u značajnijoj meri doprinesu oporavku hrskavice.

Zbog neželjenih pojava vezanih za uzimanje lekova koji smanjuju bol i upalu, u lečenju osteoartritisa se sve više koriste lekovi pod zajedničkim nazivom simptomatski sporodelujući lekovi za osteoartritis (eng. Symptomatic slow-acting drugs for OA - SYSADOA). Od ovih lekova, najčešće se koriste glukozamin sulfat, glukozamin hidrohlorid, hondroitin sulfat, hijaluronska kiselina, proizvodi biljnog porekla (proizvodi iz avokada, soje) kao i diacerein. Uz ove lekove, u lečenju OA se koriste i metotreksat, stroncijum ranelat, bisfosfonati i biološki lekovi (Adalimumab, monoklonska antitela protiv faktora rasta nerava, rekombinantni humani faktor rasta 18 i drugi). Meta analiza dvostruko slepih ispitivanja hijaluronske kiseline je pokazala da ovi preparati u lečenju OA nisu značajno bolji od placeba. Analizom više od 1500 ispitivanja lekova u OA (od čega je samo oko 10 odsto bilo metodološki prihvatljivo) pokazalo se da simptome bolesti smanjuju metotreksat, Adalimumab, monoklonska antitela protiv faktora rasta nerava, stroncijum ranelat, bisfosfonati, glukozamin i hondroitin sulfat. Izvesno poboljšanje građe oštećenih tkiva je zabeleženo samo kod lečenja stroncijum ranelatom, glukozaminom i hondroitin sulfatom i rekombinantnim humanim faktorom rasta 18. 

Ima i novih savremenih metoda lečenja osteoartritisa. Među njima se ističu metode ubrizgavanja u zglobove plazme obogaćene trombocitima, kombinacija metode ubrizgavanja plazme obogaćene trombocitima i davanja hijaluronata, metoda ubrizgavanja autologog kondicioniranog seruma (Orthokine), kao i lečenje matičnim ćelijama.  

Kao primer jednog od najsavremenijih vidova lečenja, prof. Damjanov opisuje metodu ubrizgavanja autologog kondicioniranog seruma (Orthokine), što je lečenje molekulima koje proizvode ćelije krvi samog pacijenta, a koji smiruju zapaljenje i podstiču oporavak oštećenih i obolelih tkiva pacijenta. Pacijentu se uzima 40 ml krvi, u specijalne špriceve u kojima se nalaze posebno pripremljene sterilne staklene kuglice. Pojedine ćelije krvi se, tokom inkubacije od 6 sati, na 37°C, prilepe za površinu ovih kuglica. Takvo spajanje podstiče aktivaciju ovih ćelija koje proizvode i ispuštaju u krvnu tečnost molekule (citokine i faktore rasta) koji smiruju zapaljenje i podstiču oporavak oštećenih i obolelih tkiva. Nakon inkubacije krvi od 6 sati, krv se centrifugira, izdvoji se serum koji je obogaćen antizapaljenskim citokinima i faktorima rasta. Serum se podeli u pet uzoraka od po 2 ml. Prvi uzorak se odmah daje u oboleli zglob ili tkivo pacijenta, a ostali uzorci se zalede na -18°C. U razmacima od po 3 do 7 dana, po jedan uzorak seruma se odmrzava i ubrizgava u zglob ili tkivo koje se leči. 

Postoji i mnogo kliničkih ispitivanja upotrebe matičnih ćelija u lečenju osteoartritisa. Rezultati su ohrabrujući, ali je potrebno dodatno naučno i kliničko iskustvo u primeni ove metode lečenja.  

Uz primenu lekova, metode fizikalne medicine (propisane od strane specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije) mogu značajno da pomognu u lečenju artroza. Ove metode se široko koriste, počevši od fizijatrijskih službi domova zdravlja, bolničkih centara, pa sve do specijalizovanih ustanova za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, od kojih su mnoge smeštene u poznatim banjskim centrima. Fizikalna terapija (vežbanje, primena toplote, hladnoće, raznih vrsta električnih struja, TENS-a, lasera male snage i drugo), kao i akupunktura, važan su deo lečenja bolesnika sa osteoartritisom. Ispitivanja su dokazala izvesno smanjenje tegoba neuromuskularnim vežbanjem, jačanjem kvadricepsa, smanjenjem telesne mase, TENS-om, terapijskim ultrazvukom, akupunkturom, promenom načina hoda i posebnim programima fizijatrijskog lečenja artroze kuka i kolena. Izvesno poboljšanje građe oštećenih tkiva je zabeleženo samo kod primene dinamičkih ortoza za stabilizaciju kolena.

Ukoliko se osteoartritis i dalje razvija, uprkos terapiji lekovima i metodama fizikalne medicine, ako su bolovi veoma jaki i oštećenje veoma veliko, neophodno je hirurško lečenje. Postoji niz hirurških metoda koje mogu da pomognu obolelima od osteoartritisa, a najpoznatija je ugradnja veštačkog zgloba. 

Osim standardnih uroloških pregleda, uključujući pregled ultrazvukom i laboratorijske analize, u Bel Medic-u  Vam možemo uz maksimalan konfor pružiti i gotovo sve dijagnostičke  procedure iz oblasti urologije. S obzirom na to da su neke od ovih  procedura relativno bolne i neprijatne, one se izvode uz lokalnu ili  kratkotrajnu opštu anesteziju.

Najčešće dijagnostičke procedure u urologiji su:

Uretrocistoskopija:  To je pregled specijalnim tankim optičkim instrumentima kojima se ulazi  kroz mokraćni kanal u mokraćnu bešiku i direktno vide eventualno  prisutni patološki procesi, kao što je suženje mokraćnih cevi ili  prisustvo tumora, kamena u bešici i slično. Pregled se izvodi u  kratkotrajnoj anesteziji i tom prilikom se, uz predhodni dogovor sa  pacijentom, u većini slučajeva može ukloniti i prisutni problem (razbiti  i ukloniti kamen, operativno - kroz mokraćni kanal ukloniti prisutni  tumor mokaćne bešike -Transuretralna resekcija tumora - TUR tumora)

Biopsija prostate: Biopsija prostate je neophodna kod sumnje na prisustvo karcinoma prostate. Izvodi se u  lokalnoj anesteziji kroz čmar i pod kontrolom ultrazvuka. Tako se dobija  veći broj uzoraka tkiva za analizu i povećava šansa da se tumor otkrije  dok je još jako mali, te će i lečenje biti započeto blagovremeno sa  velikim izgledom na definitivno izlečenje.

Urođena kurvatura penisa predstavlja savijanje penisa u odnosu na svoju pravu osovinu. Pored izolovane kurvature, savijanje penisa može se javiti u okviru drugih anomalija kao što su hipospadia ili epispadia. Pravac savijanja kurvature može biti ventralni (put dole), dorzalni (put gore) i lateralni (u stranu). Kurvatura je obično vidljiva samo u erekciji ali se tokom pregleda može osetiti prilikom trakcije penisa u opuštenom stanju.

Za postavljanje dijagnoze potrebno je u toku pregleda ubrizgati prostoglandin E1 (PGE1) i izazvati erekciju. Takođe, u poslednje vreme može se postaviti dijagnoza sa fotografije penisa u erekciji. Nikakav ožiljak ili otok se neće javiti nakon pregleda.

Operativno lečenje

Krivina penisa ne samo da predstavlja potencijalni problem tokom seksualnog odnosa (bol, pozicija, inkopatibilnost) već može izazvati i ozbiljan psihološki problem. Operacijom se može postići potpuno prav penis sa dobrim estetskim rezultatom i potpunim očuvanjem erekcije. Kod dece se ispravljanje kurvature može postići jednostavnom plikacijom na dužoj strani tunike albuginee. Kod odraslih se može raditi ili plikacija duže strane tunike albuginee ili graftovanjem kraće strane. Prilikom plikacije dolazi do minimalnog skraćenja penisa a prilikom graftovanja se to izbegava. Operacija ne remeti senzibilitet penisa niti erekciju.

Šta očekivati posle intervencije?

Pacijent se otpušta isti dan nakon operacije sa specijalnim kompresivnim koban zavojem. Ožiljak se nalazi ispod glansa kao posle cirkumcizije. Prvo previjanje je nakon 4 dana. Uzima se antibiotska terapija 7 dana. Zabrana seksualnih aktivnosti je od 4 do 6 nedelja. Pojava spontane erekcije je normalna.

Koliko je česta Peronijeva bolest?

Procenjeno je da se Peronijeva bolest može javiti u oko 1% do 23%  muške populacije od 40 do 70 godina. Bolest je retka kod mlađih ljudi ali postoje slučajevi kada se javlja i u 30-im godinama. Procenat je možda i veći s obzirom na to da se jedan deo pacijenata ne javi lekaru .  

Interesantno je da se poslednjih godina povećao broj pacijenata obolelih od Peonijeve bolesti. Ovo se pripisuje revoluciji oralnih lekova u zadnjih deset godina za tretman erektilne disfunkcije (viagra, cialis, levitra, itd.). Sa velikim brojem ljudi koji su rešili svoje probleme sa erektilnom disfunkcijom, pojavio se i veliki broj pacijenata obolelih od Peronijeve bolesti koji bi inače prošli nedijagnostifikovani. Procena je da će lečenje erektilne disfunkcije u budućnosti biti još uspešnije te stoga treba očekivati i porast broja obolelih od Peronijeve bolesti.

Peronijeva bolest može ozbiljno uticati na kvalitet života. Studija je pokazala da više od 75% obolelih od Peronijeve bolesti pati od stresa usled svog stanja. Nažalost, mnoge muškarce obolele od Peronijeve bolesti je sramota da se jave lekaru i biraju da tiho pate radije nego da se obrate za pomoć.

Operativno lečenje

Neoperativni tretmani, kao što su lekovi, kreme i steroidne inekcije nisu dali dobre rezultate u lečenju, pogotovo ukoliko je reč o ozbiljnoj deformaciji.

Hirurški tretman je neophodan u većini slučajeva. Preoperativni pregled vaskularizacije penisa i eventualne erektilne disfunkcije je neophodan. Postoje tri vrste operacija:

• procedura produžavanja tunike albuginee,
• procedure sa penilnom protezom,
• procedura skraćivanja tunike albuginee.

U prvoj opciji se raseca kraća strana krivine tunike albuginee i na to mesto se ubacuje graft. Ukoliko postoji erektilna disfunkcija indikovano je kombinovati ovu tehniku sa nekom vrstom penilne proteze. Biranje tehnike zavisi od eventualnog postojanja erektilne disfunkcije i kompleksnosti slučaja. Kod pacijenata sa očuvanom erekcijom i manjom krivinom dovoljno je uraditi plikaciju. Ukoliko je došlo i do sužavanja (fenomen „peščanog sata“) treba pristupiti graftingu. Cilj procedure je da se dobije potpuno prav i produžen penis. Koristeći tačne geometrijske principe uz kreiranje i dizajniranje odgovarajućeg grafta dolazi se do precizne korekcije deformiteta.

Šta očekivati posle zahvata?

Pacijent dolazi u bolnicu na dan operacije i biva otpušten na kućno lečenje isti dan ili sutradan. Nakon zahvata se oko penisa nosi specijalni koban (kompresivni) zavoj. Prvo previjanje i kontrola su nakon 4 dana kada se skida zavoj, konci se sami istope nakon 7 do 10 dana. Suzdržavanje od seksualnih aktivnosti je 4 do 6 nedelja. Može se raditi kancelarijski posao već nakon 3 dana. U nekim slučajevima je indikovana upotreba vakum aparata od prvog do trećeg meseca posle operacije.

Stenoza uretre predstavlja sužavanje ili kompletnu obliteraciju uretralnog kanala. Bilo koji deo uretre može biti stenoziran. Pacijent ima problema sa mokrenjem i pražnjenjem bešike. Stenoza uretre predstavlja veliki funkcionalni, psihološki, socijalni i seksualni problem za pacijenta.

Stenoza uretre može biti izazvana:

• traumom (najahivanje, fraktura karlice),
• infekcijama (gonococcal, chlamydia urethritis),
• dermatološkim oboljenjima (Lichen sclerosis),
• urođenim anomalijama penisa (hipospadia),
• lekarskim procedurama (kateterizacija, endoskopske procedure).

Neke stenoze uretre nemaju jasan uzrok i zovu se idiopatske.

Pacijent najčešće ima poteškoće pri pražnjenju bešike, bolno mokrenje, tanak mlaz urina, raspršivanje urina, urinarnu inkontinenciju, česte urinarne infekcije i poremećenu ejakulaciju. Ponekad su simptomi odsutni.

Kada se jave simptomi koji ukazuju na stenozu uretre neophodno je uraditi dalju dijagnostiku. Uretrografiju-specijalno RTG snimanje kombinovano sa punjenjem uretre kontrastom demonstrira mesto, dužinu i ozbiljnost stenoze. Takođe vizuelizacija uretre sa specijalnim tankim optičkim instrumentom-uretroskopom može biti neophodna. Preporučuje se i test za određivanje protoka urina u uretri-uroflow. Uroflow je obično jako smanjen kada postoji stenoza uretre.

Operativno lečenje

Ukoliko je stenoza uretre minimalna može se pokušati sa hladnom resekcijom pomoću uretroskopa (najviše dva puta).

Otvorena operacija uretre predstavlja savremeni tretman stenoze. Postoje različite hirurške tehnike i mogu se izvoditi u jednom ili dva akta. Odabir hirurške tehnike zavisi od karakteristika stenoze (lokacija, dužina, kompleksnost) i u većini slučajeva se može rešiti u jednom aktu. Direktna anastomoza podrazumeva uklanjanje ožiljnog tkiva i direktno spajanje gornjeg i donjeg kraja uretre. Ova metoda se najčešće koristi u stenozama zadnje uretre blizu sfinktera. Suženi deo bulbarne i penilne uretre se može uvećati korišćenjem grafta bukalne mukoze (sluznica usta na unutrašnjoj strani obraza) ili korišćenjem kožnog flapa. Kompletna dugačka obliteracija segmenta uretre može biti zamenjena kombinacijom bukalne sluznice i flapa od penilne kože u jednom aktu. Kod najtežih slučajeva radi se operacija u dva akta. Prvi akt podrazumeva postavljanje bukalne sluznice a drugi akt, nakon dva do tri meseca, obuhvata tubularizaciju i pravljenje nove uretre.

Šta očekivati posle zahvata?

Kateter stoji 7 do 14 dana nakon operacije, u zavisnosti od tipa stenoze i vrste zahvata. Suprapubična drenaža urina (cistofix) može biti korišćena radi boljeg i bržeg zarastanja rekonstruisane uretre. Ukoliko je korišćena bukalna sluznica rana u ustima zarasta nakon 3 do 5 dana. Pacijent leži u bolnici od 2 do 5 dana i prima antibiotike 7 dana.

Muški infertilitet je pojam koji označava smanjenu oplodnu moć muškarca . U današnje vreme oko 25 % parova koji žele potomstvo imaju prepreka ka ostvarenju tog cilja. Uzroci ovog problema su ravnomerno rasporedjeni  na muškarce i žene a često se dešava da postoji tzv udruženi infertilitet tj da kod oba partnera postoji problem. Stoga je jako važno da se u dijagnostici i lečenju infertiliteta oba partnera istovremeno  ispituju , od strane  ginekologa i urologa.

Uzroci muškog infertiliteta su raznoliki , a najčešći su Varikocela ili proširena vena testisa (Levostrana ili obostrana) infekcije, imunoinfertilitet, hormonski ili genetski uzročnici.

Prilikom pregleda muškarca podrazumeva se klinički pregled genitalija, spermogram, ultrazvučni pregled testisa i najčešće testovi imunoinfertiliteta ili MAR Testovi. U odnosu na nalaze ovim metodama mogu se zahtevati i hormonske i genetske specifične pretrage.

Tek nakon sveobuhvatnog pregleda može se isključiti postojanje problema oplodnje kod muškarca ili se problem dijagnostikuje i leči.

Urološki tim Bel Medica  bavi se svim oblicima dijagnostike i lečenja muškog infertiliteta.

Intervju sa dr Radošem Đinovićem

Stopama velikog učitelja 

Mladi beogradski hirurg dr Radoš Đinović niz godina je bio najbliži saradnik, desna ruka najboljeg svetskog urogenitalnog hirurga, akademika Save Perovića. Po odlasku profesora Perovića, dr Đinović sa svojim timom nastavlja da razvija jedinstvenu hiruršku subspecijalnost urologije po kojoj je i Beograd stekao renome kao glavni svetski centar urogenitalne hirurgije 

Dr Radoš Đinović, specijalista opšte i subspecijalista urogenitalne rekonstruktivne hirurgije, predsednik Fondacije Sava Perović, učenik je i dugogodišnji bliski saradnik akademika Save Perovića, i nastavljač njegovog tri decenije dugog pionirskog rada u oblasti kompleksne pelvične urogenitalne rekonstruktivne hirurgije. Ova vrlo specifična hirurška oblast, vrlo retka u svetu, obuhvata hirurško lečenje urođenih ili stečenih urogenitalnih deformiteta i operacije promene pola, a Beograd je, zahvaljujući nadaleko čuvenim, vrlo složenim operacijama koje je genijalno osmišljavao i izvodio pokojni prof. dr Perović, stekao renome svetskog centra ove hirugije. Na svetskim kongresima specijalista urološke hirurgije, i u velikim svetskim kliničkim centrima, prof. Perović je svoja inovativna i bravurozna hirurška rešenja pred kolegama demonstrirao više od 400 puta, a dr Đinović i njegov tim nastavljaju da, kao i tada, gotovo svakodnevno putuju po svetu i na stručnim skupovima drže predavanja i pokazuju jedinstvene operativne tehnike.  

Bili ste neposredni svedok razvoja te hirurgije, učili ste od njenog tvorca...

Tu novu subspecijalističku oblast, koja se ni dan danas ne radi nigde u svetu ovako kao kod nas, stvorio je profesor Sava Perović, uvođenjem više od 30 potpuno inovativnih, originalnih hirurških tehnika. Sve je to bio plod njegovog ogromnog rada, izuzetno kreativnog i genijalnog rada, rezultat nebrojenih operacija, puno akademskog angažovanja, učešća na kongresima, predavanja, radionica na kojima je kolegama demonstrirao nove operacije... A moram da naglasim i da je bio neverovatno jednostavan, skroman čovek, koji tu svoju superiornost nikad nije isticao.

Moja lična misija je, pored toga što nastojim da pružim što bolji rezultat i da pomognem pacijentima, da podelim to iskustvo, da proširim ono što sam od profesora Perovića uspeo da naučim. 

Fondacija sa imenom akademika Sava Perović, na čijem ste čelu, nastavlja njegov rad i nakon njegovog odlaska u aprilu 2010. godine.

Zahvaljujući onome što je profesor Perović stvarao godinama, mi i danas svuda nailazimo na neverovatno veliko poštovanje i poverenje. Ponekad mi je gotovo neprijatno kad radim pokazne operacije a dođe da ih gleda po nekoliko starijih profesora. Ali, to su sve divni, veliki ljudi koji su profesora Savu Perovića veoma cenili i poštovali. Mi u Srbiji zapravo nismo svesni šta znači ime Save Perovića u svetu. To ime je i dan danas, i biće još dugo, najjači brend u ovoj oblasti hirurgije. Ima mnogo pacijenata koji dolaze kod mene, kod nas, samo zahvaljujući slavi koju je stekao Sava Perović. 

Na međunarodnom nivou, moji saradnici i ja zaista nastavljamo njegov rad. Fondacija Save Perovića je u svetu prihvaćena kao relevantan centar urogenitalne rekonstruktivne hirurgije. Pacijenti nam, evo, dolaze i iz Engleske, SAD, Australije; njihovi vrhunski eksperti šalju nam komplikovane slučajeve, što je veliko priznanje.  

Fondacija Sava Perović ne zapostavlja ni humanitarnu delatnost, pomaže pacijentima iz zemlje i inostranstva koji ne mogu sebi da priušte lečenje. Cilj nam je da operišemo svakog pacijenta, tako da i na taj način nastavljamo da idemo stopama profesora Save Perovića koji je bio veoma voljen i cenjen u svetu i zbog svoje ogromne humanosti. 

Kakav je danas značaj i uloga Fondacije Sava Perović?

Fondacija Sava Perović je jedini svetski centar koji radi sve operacije iz oblasti pelvične urogenitalne rekonstruktivne hirurgije. Naši pacijenti su i deca i odrasli, i muškarci i žene, izvodimo i transseksualnu hirurgiju u oba pravca, sve operacije koje u ovoj hirurgiji postoje, a to je više od 100 različitih procedura. 

Fondacija je danas ozbiljan edukacioni centar. Pre sedam godina, 2010, u vreme kad sam tek bio uključen u dva borda (upravna odbora), Evropskog udruženja urologa – EAU (European Association of Urology) i Sekcije urogenitalnih rekonstruktivnih urologa u tom udruženju (ESGURS), zatražili su da i ovde u Beogradu formiramo centar za edukaciju; to im je nedostajalo, jer zvanično nije postojao jedinstven centar u kome se rade urogenitalne operacije, u kome bi neko zainteresovan mogao da stekne dublji uvid u tu problematiku. Profesor Gvido Barbalji iz Areca, prof. Toni Mandej iz Londona i profesorka Margit Fiš iz Hamburga tada su napravili jedan mali subspecijalistički kurs koji je podrazumevao da polaznici provedu po dve sedmice u svakom od pet evropskih centara urogenitalne hirurgije, među koje je tada uključen i beogradski centar. 

Javljali su se kolege iz SAD za željom da nam šalju svoje subspecijalizante da kod nas uče ugradnju penilnih proteza i druge procedure urogenitalne rekonstruktivne hirurgije. Imao sam veliku čast da me pozove i predsednik Italijanskog urološkog udruženja, da na Univerzitetskoj klinici u Napulju uradim nekoliko operacija i održim predavanje italijanskim hirurzima, tako da sam samo tokom 2010, 2011. i 2012. godine održao oko 25 edukativnih radionica. Radio sam pokazne operacije kojima smo rešavali sve najsloženije komplikacije uglavnom posle ugradnje penilnih proteza ali i drugih rekonstruktivnih zahvata, u svim ozbiljnijim centrima za tu hirurgiju u Italiji; te operacije su snimljene i prikazuju se kolegama hirurzima. 

Takvi pozivi stižu sa svih strana. Kolege se neprestano zanimaju za treninge, edukacije koje bi bile podržane od strane ESGURS. Svake godine ima od 40 do 50 kolega iz celog sveta koji dolaze na edukaciju, od mlađih kolega specijalizanata, preko svršenih specijalista, do profesora i šefova eminentnih odeljenja iz Zapadne Evrope i sveta. Upravo sad su sa mnom kolege iz Malezije, Meksika, Ruminije, Grčke i Italije. Oni se na neki dogovoreni period prosto priključe da posmatraju naš rad, da uče ili da osveže znanje. Kolega iz Meksika je prošle godine bio sa nama tri meseca, vratio se kući i počeo sam da radi, ali je onda shvatio da je tek «načeo» ovo veliko hirurško polje, i sad je ponovo na tromesečnoj edukaciji. Za ovladavanje ovom vrstom hirurgije potrebne su godine. Potpuno je drugačija od standardne urološke koja je uglavnom onkološka, rekonstruktivna ima mnogo tehnika i njihovih varijacija.  

Imali ste i tu čast da vas evropske kolege 2015. godine izaberu za predsedavajućeg  ESGURS, Sekcije urogenitalnih rekonstruktivnih hirurga pri Evropskom udruženju za urologiju. 

Evropsko urološko udruženje je zaista veliko udruženje, sa više od 12.000 članova, i u okviru njega postoji više od 10 sekcija za različite urološke subspecijalnosti (onkološku, za lečenje kamena, za infektivne bolesti, za andrološku urologiju, i druge). Ja sam chairman sekcije za urogenitalnu rekonstruktivnu hirurgiju koja je glavno i jedino udruženje u Evropi za tu vrstu hirurgije. Dva puta godišnje organizujemo kongrese, učestvujemo u edukaciji mlađih kolega, razmenjujemo iskustva, unapređujemo subspecijalnost, pišemo knjiga iz te oblasti. 

Kad smo prvom prilikom razgovarali za Planetu, 2010. godine, bili ste pozvani u Katar da tamo oformite katedru hirurgije za subspecijalnost u kojoj ste svetski broj jedan. Da li je to realizovano?

Ova subspecijalnost medicine zvanično nije registrovana kao takva ni kod nas, ni u svetu, ali je sve više ljudi koji je prepoznaju kao posebnu oblast hirurgije, i to oblast koja ne može da se nauči kroz klasični urološki trening. Katar želi da postane regionalni centar za kompleksnu urogenitalnu rekonstruktivnu hirurgiju, pa su planirali da naprave katedru za ovu vrste urologije. Tada je u Kataru bio održan drugi po redu workshop kompleksne urogenitalne hirurgije, a mene su pozvali da budem gostujući profesor, da na svakih dva do tri meseca dolazim da držim predavanja, radim pokazne operacije. Američki Kornel univerzitet je u Dohi otvorio svoj medicinski fakultet, i tamo smo oformili to odeljenje rekonstruktivne urološke hirurgije, koje već godinama uspešno radi. Njihovi hirurzi dolaze ovde kod nas, ja odlazim u Katar, viđamo se i na kongresima, šalju nam na lečenje komplikovanije slučajeve, to je i danas aktivna saradnja.

Šta su karakteristike ove vrste hirurgije, i koji su najčešći problemi vaših pacijenata?  

Urogenitalna rekonstruktivna hirurgija je vrlo široku oblast. Kod dece je uglavnom reč o za naš hirurški tim uobičajenoj patologiji, posebno o urođenim anomalijama kao što su hipospadije, epispadije, ekstrofije mokraćne bešike, neka stanja interseksualiteta. 

Karakteristično je, međutim, da to nisu standardne operacije, već imaju puno varijacija. Nikad ne srećemo dve identične hipospadije, svaka je malo drugačija, i ukoliko bismo se  rigidno držali određene tehnike lako bi moglo da dođe do komplikacija. U ovoj hirurgiji je potrebna velika prilagodljivost, jedna vrsta kreativnosti koju je profesor Perović imao u neograničenim količinama, i jedan visoko individualizovan pristup. 

I u medicini se teži standardizacijama, ali nešto što ima stotine varijacija ne može se da se standardizuje. Jednom prilikom sam grubo izbrojao više od 100 različitih stanja koja tretiramo, i ako to pomnožite sa određenim brojem varijacija za svaku operaciju, dobija se ogroman broj varijacija; njihova brojnost i raznolikost su izrazita karakteristika ove hirurgije. 

U vezi s tim je i druga njena karakteristika - dugotrajna obuka. Meni lično je, posle završene specijalizacije iz opšte hirurgije, bilo potrebno pet punih godina danonoćnog rada sa profesorom Perovićem, sedam dana u nedelji, da ovladam nekim tehnikama koje danas radim. Problem je što ima ljudi koji misle da je dovoljno da sa nama provedu po mesec-dva, da mogu da krenu da rade ove operacije. Srećom, većina mlađih kolega zainteresovani su da sa nama provedu dve do tri godine, što je već realniji pristup. 

Često operišete pacijente koji su prethodno prošli kroz više neuspešnih operacija?

Lepota medicine je u tome što možete da pomognete ljudima, ali je posebno inspirativno kad pomognete nekome ko je već izgubio svaku nadu. Roditelji nam dovode decu koja su operisana po šest-sedam puta, i to od eminentnih stručnjaka, ali sa na žalost vrlo lošim rezultatima; i svi su tipično sumnjičavi, jer su kroz istu priču punu početnog entuzijazma prošli već više puta, ali odavde uglavnom odlaze zadovoljni. Zahvaljujući Internetu i forumima „na mreži“, sad je već sve više pacijenata, odnosno njihovih roditelja, koji dolaze dobro informisani, ne postavljaju previše pitanja, očigledno je da u nas imaju poverenje. 

Kako vi lično ocenjujete rezultate složenih operacija koje radite?

Danas, sa svim našim poboljšanjima hirurških tehnika, probleme pacijenata rešavamo dovodeći urogenitalnu regiju u gotovo normalno stanje. Naravno, sve zavisi od samog nalaza, i nije svaka anomalija ista, ali se neretko dešava da nam naši operisani pacijenti, kad kasnije odu kod nekog drugog stručnjaka bilo gde u svetu, prenesu da je on bio zaprepašćen da je kod njih uopšte postojala neka urogenitalna anomalija. 

Ja sam perfekcionista, vrlo sam zahtevan prema sebi u tom radu, ali počinjem da bivam zadovoljan rezultatima. Mi hirurzi smo često nezadovoljni i onda kad ni pacijenti nemaju nikakve zamerke, ali je moj hirurški tim već dostigao jedan drastično poboljšan nivo, a to je da možemo da uradimo nešto što se gotovo ne razlikuje od normalnog, prirodnog.

Naš pristup je holistički - nema tog problema koji ne rešavamo u potpunosti. Naše kolege se obično bave jednom oblašću, pa im je u nekoj graničnoj oblasti potrebna pomoć kolege iz druge oblasti, a mi radimo sve rekonstruktivne procedure u urogenitalnom traktu, pa i u digestivnom. 

O kom broju takvih pacijenata je reč? Koliko operacija godišnje uradite, s obzirom na činjenicu da se bavite najređim i najsloženijim urogenitalnim anomalijama?

Upravo danas smo imali vrlo složenu i zanimljivu operaciju. Kod jedne devojčice smo operisali pseudoekstrofiju, koja se javlja kod jednog u 300 ili 400 hiljada dece, a reč je o nerazvijenosti prednjeg trbušnog zida i otvorenoj mokraćnoj bešici koja bukvalno zjapi... Većina ljudi koji se bave ovom hirurgijom dosad je nisu videli, tako da ćemo operaciju sa snimimo i da prikažemo na nekom kongresu. To je ekstremno retka, najkompleksnija anomalija urogentilanog trakta, a mi smo prošle godine imali više od 60 takvih pacijenata. I to je čak neki godišnji prosek, serija koju niko nikad na planeti nije imao. U proseku, tokom godine operišemo od 200 do 350 pacijenata sa vrlo kompleksnim stanjima. Pacijenti nam dolaze uglavnom iz inostranstva, jer takvih slučajeva kod nas naravno nema u tom broju. 

U najrazvijenijim zemljama na Zapadu je sve manje takvih anomalija zato što se radi prenatalna dijagnostika, i abortusi, i sve je ređa ta patologija s kojom nam pacijenti dolaze uglavnom iz drugih zemalja, iz bivšeg SSSR-a, iz Azije, iz ostatka Evrope. 

Koliko su česti zahtevi za operacijama za promenu pola? Kako se pristupa tim pacijentima?

Operacije promene pola su retke, ali kad ste specijalizovani centar onda ih imate puno. Dijagnostika je u takvim slučajevima vrlo ozbiljna. Da bi naš tim operisao pacijenta, on mora da dobije odgovarajuće mišljenje bar dva nezavisna psihološka ili psihijatrijska centra. Moramo da budemo sigurni da neće biti greške, jer je u svetu bilo takvih slučajeva.   

Transseksualizam je ozbiljan medicinski poremećaj. Između ostalog je čak i histološki dokazano da se mozak muškarca i žene razlikuju, i za transseksualnu osobu je velika tragedija da je rođena s mozgom suprotnog pola (pripadnost polu determinišu i neki hormonski uticaji tokom fetalnog razvoja, i drugo). To ne može da se promeni; jedini način da se osobi pomogne jeste da se njeno telo prilagodi fenotipskom polu, što je prihvatila i Svetska zdravstvena organizacija. Ima nekoliko takvih stanja ili poremećaja koji su slični i preklapaju se, ali transseksualizam je vrlo jasno, vrlo čisto definisana pojava. Transseksualne osobe od najranijeg detinjstva, maltene od rođenja pokazuju osobine, ponašanje i osećaj pripadnosti drugom polu, i imaju neodoljivu i trajnu želju da promene pol.

Koliko traju sve te složene operacije? Da li su komplikacije česte?

Moj tim radi jako sporo, verovatno smo jedan od najsporijih hirurških timova na svetu. Trudimo se da budemo maksimalno precizni, posebno kad operišemo decu, jer to su male strukture koje traže filigranski rad. Dubokom posvećenošću i ozbiljnim radom maksimalno smo smanjili broj komplikacija koje su pravilo za ovu vrstu hirurgije. U poslednjih deset godina ne pamtim pravu ozbiljnu komplikaciju, desi se tek po koji sitniji problem. A hirurgija je, kao i svaka druga oblast ljudske delatnosti, daleko od perfekcije, pre svega zbog jedinstvenih osobina svakog pojedinačnog ljudskog organizma. Način na koji hirurg uradi svoj posao je vrlo važan faktor hirurškog lečenja, ali ima ih još, kao što je individualno zarastanje tkiva, pojava raznoraznih diskretnih poremećaja u kolagenim i elastičnim vlaknima, i drugi faktori zarastanja koje mi danas ni ne poznajemo. 

Prosečno, naše operacije traju dva i po sata, ali nam uglavnom dolaze pacijenti sa ozbiljnijim problemima, oni koji su već operisani više puta. Najduža operacija koju smo dosad radili trajala je između 17 i 18 sati. 

Kako izgleda Vaš radni dan? Da li ćete uspeti da napišete prvi udžbenik iz urogenitalne rekonstruktivne hirurgije?

Zasad sam fokusiran na rad sa pacijentima, pa zapravo i nemam dovoljno vremena za akademski deo posla. Nedostatak vremena mi je veliki problem. Svakodnevno imam i po tridesetak mailova na koje treba da odgovorim. A samo o hipospadiji bih mogao da napišem 500 do 600 strana udžbenika, da obuhvatim sve varijacije, uz dokumentaciju u kojoj imam na milione fotografija, ali sve je to veliki posao koji traži puno vremena.

Biopsija prostate je postupak kojem se pristupa nakon što urolog postavi indikaciju , a zbog sumnje na postojanje tumora prostate.

Indikacija se postavlja na osnovu vrednosti PSA, digitorektalnog nalaza(pregled prostate kroz završni deo debelog creva)i ultrazvučnog nalaza.

Nakon postavljanja indikacije a u odnosu na planirani termin biopsije sprovodi se PRIPREMA, koja podrazumeva čišćenje debelog creva i započinjanje antibiotske terapije jedan dan pred biopsiju. .Kod pacijenata koji uzimaju terapiju protiv zgrušavanja krvi, a koja može uticati na pojačano krvarenje ( Aspirin, Plavix, Sintrom i sl.)pripreme se sprovodi i duže od jednog dana.

Biopsija prostate se radi pod kontrolom ultrazvuka( TRUS )- Transrektalni ultrazvuk, na taj način što se uzorci tj.isečci uzimaju sa karakterističnih mesta a nakon toga se šalju na patohistološku analizu.

Sam postupak biopsije kod  većine pacijenata ne izaziva značajniji bolni osećaj već samo nelagodnost i dovoljna je lokalna aplikacija anestetičkog gela( Xylocain ili Lidocain gel).

Laparoskopska varikocelektomija – laparoskopsko ligiranje spermatičnih vena

Varikocela ili proširena spermatična vena jedan je od najčešćih uzroka smanjene reproduktivne, oplodne moći muškarca. To je najčešći uzrok koji se operacijom uspešno tretira.Pojam proširene vene se najčešće odnosi na levostranu varikocelu , mada je u poslednje vreme povećan broj obostrano dijagnostikovanih proširenih spermatičnih vena(bilateralna varikocela).Postoji nekoliko načina, tj.operacija varikocele. Sve za cilj imaju “isključivanje” proširene vene iz funkcije njenim podvezivanjem. Moderan način operativnog lečenja najčešće se odnosi na laparoskopsko podvezivanje, ligiranje vene/vena, uz korišćenje specijalnih klipseva kojima se prekida tok krvi kroz proširenu venu. Prednosti laparoskopskog lečenja posebno dolaze do izražaja kod pacijenata gde je dijagnostikovana obostrana varikocela, kada se kroz tri 5-mm otvora na kožiizvodi operacija sa obe strane, umesto dva velika reza. Pacijent odlazi kući par sati nakon operativnog zahvata. Vraća se za 2-3 dana uobičajenim aktivnostima.

Operacija “podmlađivanja” mozga 

Slabljenje moždanih funkcija, karotidna bolest i postojanje arterijskog suženja većeg od 70 odsto indikacije su za everzionu karotidnu endarterektomiju - inovativnu hiruršku tehniku vaskularnog hirurga, akademika prof. dr Đorđa Radaka, kojom se stanje krvnih sudova mozga može vratiti tri decenije unazad

Moždani udar je, posle srčanih oboljenja, u zapadnom svetu drugi po redu uzročnik smrtnosti, i globalno je smrtonosniji od kancera. Pored ovog podatka Svetske zdravstvene organizacije, za Srbiju važi i da je, uz druge cerebrovaskularne bolesti, moždani udar vodeći uzrok invalidnosti odraslih. Na neke od faktora rizika za razvoj oboljenja arterijskih krvnih sudova mozga (karotidne bolesti), pa tako i moždanog udara izazvanog nedovoljnom prokrvljenošću (ishemijom) mozga, moguće je uticati a na neke nije. Nezdrave životne navike, kao faktor rizika, mogu da se menjaju, ali se ne može uticati na pol (muškarci učestalije oboljevaju, a kod žena je veća smrtnost), starost (sa brojem godina raste rizik) niti na nasleđe (genetski faktor). Zbog toga, prevencija je imperativ. Jer, ne samo što je moguće izbeći delovanje najvećeg broja faktora rizika koji dovode do oboljevanja karotidnih arterija već je danas prevencija ishemijskog moždanog udara moguća i onda kad je moždana cirkulacija već značajno ugrožena karotidnom bolešću. Hirurškom metodom, everzionom karotidnom endarterektomijom, koja nosi male rizike, mozak u takvim slučajevima može da se «podmladi», i oboleli u rekordnom roku može da se vrati punom i aktivnom životu. Preduslov za to je da se oštećenje krvnih sudova i moždane cirkulacije otkrije na vreme, što je takođe moguće, uz pomoć neinvazivne i lako dostupne dijagnostičke metode Color Dopler ultrasonografije. Ova vrsta prevencije moždanog udara je za vrhunske stručnjake gotovo rutinska praksa. O njoj govori akademik SANU, prof. dr Đorđe Radak, direktor Klinike za vaskularnu hirurgiju pri Institutu za kardiovaskularne bolesti Dedinje, konsultant Bel Medic-a. Vrsni vaskularni hirurg, prof. dr Radak, tvorac je everzione karotidne endarterektomije, inovirane hirurške tehnike kojom se moždani udar može sprečiti, a koju je ovaj stručnjak svetskog glasa primenio još 1993. godine.  

Upozoravajući znaci i dijagnostika

Uzrok cerebrovaskularnog insulta (moždanog udara), u oko 75 odsto slučajeva je nedovoljan dotok krvi u mozak (ishemija). U oko 50 odsto obolelih, ishemija nastaje kao posledica karotidne bolesti - manjeg ili većeg suženja (stenoze), ili potpunog začepljenja (okluzije) arterije, uzrokovanog aterosklerozom u vratnim segmentima karotidnih arterija. Nešto ređe, uzrok moždane ishemije mogu da budu i urođene anomalije, ponekad i neka oboljenja srca ili intrakranijalnih arterija.

Kako prepoznati karotidnu bolest, ili, koji su prvi znaci mogućeg moždanog udara koji se može sprečiti hirurškim putem? Prof. dr Radak ističe da su takozvani tranzitorni ishemički ataci (TIA), u vidu prolaznih i kratkotrajnih vrtoglavica i nesvestica, često prvi i jedini nagovestaji težih poremećaja, pogotovo ako su praćeni problemima sa govorom, oduzimanjem jedne strane tela i zaboravnošću. Navedeni simptomi i znaci prvi su alarmi da treba proveriti moždanu cirkulaciju, posebno kod osoba starijih od pedeset godina. 

Pored standardnih laboratorijskih analiza, ultrazvučni pregled karotidnih (vratnih) i vertebralnih (kičmenih) arterija Color Dopler ultrasonografijom u najvećem broju slučajeva može da bude sasvim dovoljan za postavljanje dijagnoze. Posebno značajna činjenica je, ističe prof. Radak, da je danas moguće uraditi operaciju karotidnih arterija samo na osnovu kvalitetnog ultrazvučnog nalaza, što zapravo znači da je oko 80 odsto pacijenata pošteđeno dopunskog ispitivanja, najčešće arteriografije. Arteriografija je invazivna i neprijatna dijagnostička metoda koja, uprkos razvoju sve sofisticiranije opreme, i dalje nosi značajan opšti i lokalni rizik od komplikacija, te prof. dr Radak dodaje da je, za pouzdanost i kvalitet ultrazvučnih nalaza, neophodno obezbediti dobru edukaciju lekara i kvalitetne aparate. 

Veoma je značajno i to da kontraindikacija za Color Dopler ultrasonografiju karotidnih i vertebralnih arterija, kao i za druge ultrazvučne preglede - nema. Reč je o neinvazivnoj, bezbolnoj i komfornoj, relativno jeftinoj dijagnostičkoj metodi koja može veoma precizno da pokaže kakvo je stanje krvnih sudova. Prikazujući ih iznutra, ultrasonografska vaskularna dijagnostika ne samo što identifikuje eventualna suženja karotidnih arterija već pokazuje i kolikog su stepena, i kakva je građa plaka koji je doveo do suženja. Uz pomoć ultrazvuka je, takođe, moguće videti da li na arterijama postoje aneurizmatska proširenja ili urođene anomalije, i može se proceniti kakvo je stanje krvnih sudova nakon operacije ili invazivnih radioloških procedura (implantacije stenta, na primer). 

Operacija i postoperativni režim

Ukoliko postoje simptomi nedovoljne ishranjenosti mozga - pojava znakova TIA, ili je osoba ranije već imala moždani udar - a uz to postoji i suženje na unutrašnjoj karotidnoj arteriji veće od 70 odsto, a posebno ako je to suženje neravne površine i sa prizidnim trombom ili znacima ulceracije, treba razmotriti mogućnosti za lečenje everzionom karotidnom endarterektomijom. Prof. dr Radak, iza koga su na hiljade uspešnih operacija te vrste, napominje da se ona izvodi u opštoj ili lokalnoj anastaziji i da se njome u potpunosti čisti suženje ili začepljenje karotidne arterije. Everzionom karotidnom endarterektomijom postiže se uspostavljanje normalne ishranjenosti mozga, sprečava se moždani udar, otklanjaju se simptomi kao što su nesvestice, vrtoglavice, privremena obnevidelost i zaboravnost, i sprečava se vaskularna demencija koja se javlja u slučaju kad je mozak dugotrajno izložen efektima slabe cirkulacije. 

Operacija čišćenja arteriosklerotičnog plaka može da se izvede i standardnom karotidnom endarterektomijom, ali nakon što je prof. dr Radak 1993. uveo u praksu njenu napredniju varijantu, everzionu karotidnu endarterektomiju, od 1997. godine je nova metoda dominantna hirurška tehnika na Klinici za vaskularnu hirurgiju IKVBD. Prof. Radak objašnjava da se everziona endarterektomija, u najkraćem, od standardne razlikuje po tome što se arterija otvara poprečno, a ne uzdužno, čime se značajno skraćuje vreme klemovanja arterije, pruža mogućnost korekcije morfoloških anomalija i smanjuje procenat restenoza. Everziona metoda skraćuje period ishemije mozga tokom operacije, smanjuje mogućnost tromboze operisanog dela karotide i ostavlja glatku (ne-emboligenu) površinu arterije, čime se najuspešnije prevenira mogućnost moždanog udara.  

Govoreći o eventualnim rizicima koje nosi ova operacija, prof. dr Radak kaže da se na Institutu za kardiovaskularne bolesti Dedinje godišnje obavi oko hiljadu takvih rekonstruktivnih zahvata na karotidnim arterijama, sa procentom ozbiljnih komplikacija ispod jedan odsto. Bez operacije, pacijenti kod kojih je indikovana karotidna endarterektomija imaju godišnji rizik od oko 30 odsto da dožive težak oblik moždanog udara, koji je u velikom broju slučajeva smrtonosan, te je jasno da su rizici bolesti daleko veći od rizika koje nosi sama operacija. Ovi rezultati Instituta su, inače, objavljeni u ozbiljnim međunarodnim časopisima i svrstavaju ga među najbolje evropske centre za lečenje kardiovaskularnih bolesti. 

Nakon operacije, pacijenti se obično samo jedan dan zadržavaju u intenzivnoj nezi. Već trećeg dana se otpuštaju iz bolnice, i sposobni su za povratak svojim redovnom aktivnostima. Postoperativno se, štaviše, pacijentima bez pridruženih oboljenja savetuje da se što pre, i to sasvim aktivno, uključuju u sve životne i profesionalne aktivnosti, već nakon dvadesetak dana. Pacijentima koji imaju aterosklerozu i inače se savetuju svi oblici fizičke i mentalne aktivnosti, zato što je napor izazov za aktivaciju cirkulacije. 

Kontrola faktora rizika

Ateroskleroza je najčešći uzrok stvaranja karotidnog plaka koji predstavlja osnovu za nastanak kompletne okluzije moždanih arterija. Na osnovu procene faktora rizika za nastanak ateroskleroze, pacijentima se pre svega savetuje prekid pušenja, kao i regulisanje telesne težine i ishrana koja nije opterećena koncentrovanim šećerom i zasićenim mastima. Najveći broj njih treba da leči druge osnovne bolesti - šećernu bolest, gojaznost, povišene masnoće u krvi, ali pre svega povišen krvni pritisak; regulisanjem hipertenzije, koja je jedan od glavnih faktora rizika, opasnost od moždanog udara smanjuje za 30 do 40 odsto. 

Antiagregaciona terapija (klopidogrelom, malim dozama acetilsalicilne kiseline i, po potrebi, statinima) nastavlja se na duge staze, kao terapija koja treba da spreči napredovanje ateroskleroze na drugim arterijskim segmentima, ali i da očuva prohodnost operisane arterije. Redovni ultrazvučni pregledi karotidnih i vertebralnih arterija se, nakon operacije, obavljaju na svakih 6 do 12 meseci. Profesor Radak zaključuje da everziona karotidna endarerektomija - kao minimalno rizična operacija ukoliko se izvodi u specijalizovanoj i kvalitetnoj medicinskoj ustanovi -  nije naporna za pacijenta, a kroz normalizovanje moždane cirkulacije donosi mu potpuno nov kvalitet života. 

Na osnovu dvadesetogodisnjeg iskustva u primeni metoda revaskularizacije mozga, na oko 14.000 pacijenata u IKVBD, prof. dr Đorđe Radak sumira nekoliko zanimljivih podataka. Godišnja incidenca moždanog udara za sva životna doba iznosi oko dva slučaja na 1000 ljudi. Među starijima od 65 godina, “šlog” doživi pet u svakih 100, a u opštoj populaciji gotovo jedna na svakih 100 osoba. Od cerebrovaskularnih bolesti koje mogu da dovedu do šloga, ishemija je glavni uzročnik - u oko 70 odsto slučajeva. Navedeni rizici su rezultat velikih svetskih epidemioloških studija, pri čemu su naši pacijenti u grupi visoko rizičnih, verovatno zbog težih oblika ateroskleroze koji se kod nas viđaju kao posledica visoko stresogenog načina života.