I nasleđe, i uticaji sredine
Dečji ekcem može da ima teške oblike i dugo može da traje, ali uz pravilan režim života, ishrane i ponašanja, i primenu pravilne terapije, najveći broj pacijenata može da živi normalan, kompletan i sadržajan život, kaže prof. dr Miloš Nikolić, jedan od naših najvećih stručnjaka za kožne bolesti dece
Što se više štitimo, sve smo osetljiviji. Da li je ovo, možda, deo objašnjenja za činjenicu da je atopijski dermatitis - dečji ekcem - danas znatno učestaliji nego pre nekoliko decenija? Odgovor na ovo pitanje o dečjem ekcemu pokušavamo da nađemo u razgovoru sa prof. dr Milošem Nikolićem, jednim od naših najvećih stručnjaka za kožne bolesti dece, načelnikom Odeljenja za pedijatrijsku dermatologiju i direktorom Klinike za dermatovenerologiju Kliničkog centra Srbije, profesorom i šefom Katedre dermatovenerologije na Medicinskom fakultetu u Beogradu, konsultantom Bel Medic-a.
Odgovorno više gena
I pored više teorija, nedovoljno je razjašnjeno zašto je atopijski dermatitis danas mnogo učestaliji nego pre pola veka i zašto je rasprostranjeniji u razvijenom delu sveta. Genetska osnova populacije ljudi nije mogla značajnije da se izmeni za nekoliko decenija, budući da su za veće genetske promene potrebne desetine hiljada godina, te i ovaj element naglašava verovatan značaj faktora spoljašnje sredine u patogenezi dečjeg ekcema.
Smatra se, naime, da odsustvo banalnih infekcija (enterokolitisa, parazitarnih infekcija) u ranom životnom dobu usmerava progresiju imunskog odgovora prema tipu reakcije organizma koja je karakteristična za dečji ekcem. Moguće je da i rana vakcinacija ima određenu ulogu, dodaje prof. Nikolić, kao i često uzimanje antibiotika od strane majki u trudnoći i mlađe dece. Antibiotici menjaju normalnu floru digestivnog trakta, kože i čitavog organizma, što može da dovede do disbalansa imunskog odgovora i pojačane ekspresije atopijskog dermatitisa. U više studija je pokazano pozitivno delovanje pojedinih probiotika; pokazalo se da te specifične bakterije mogu da budu od koristi u prevenciji dečjeg ekcema. Promena sredine takođe može da bude od značaja, istina privremenog, jer osobama koje pate od atopijskih oboljenja najčešće prijaju nadmorske visine preko 1000 m, gde nema grinja iz kućne prašine, kao i izlaganje sunčevoj svetlosti, ukoliko nema velikih vrućina i vlage.
Genetsko nasleđe je presudno za pojavu bolesti, ali ne u doslovnom smislu reči, kao obavezno “prenosivo” sa majke ili oca na dete. Reč je o većem broju gena, od čije složene međusobne interakcije, kao i njihove interakcije sa faktorima spoljašnje sredine, zavisi koliki rizik dete nosi i kakvu će formu oboljenja razviti. Dosad je identifikovano više gena koji su odgovorni za pojavu dečjeg ekcema, zna se na kojim se hromozomima oni nalaze, a puna genetska osnova će, kako se procenjuje, biti dešifrovana tokom predstojećih godina. Naravno, ako i otac i majka imaju neku od atopijskih bolesti, rizik za dete raste, a u porodicama gde postoji atopijska dijateza (sklonost ka atopiji) moguće su razne kombinacije sva tri poremećaja.
Takođe, kompleksno međudejstvo gena i životne sredine uslovljava i individualne simptome, te pojedini pacijenti imaju blag ekcem koji lako reaguje na terapiju i povlači se do druge ili treće godine života; a kod nekih, pak, rani ekcem zahvata velike površine kože što zajedno dovodi do teškog stanja za obolelog i za njegovu porodicu. Kasnija pojava ekcema, diskretnije promene i dobar odgovor na terapiju, predznak su, napominje prof. Nikolić, da će se oboljenje najverovatnije izgubiti tokom detinjstva.
Imajući u vidu činjenicu da pojedini alergeni mogu da imaju određenu ulogu u razvoju ili pogoršanju oboljenja, nesumnjivo je da je ishrana važan faktor uticaja. Dojenje je, generalno, veoma pozitivno za razvoj deteta, te je najbolje u prvih četiri do pet meseci života isključivo dojiti dete. Ostala hrana se postepeno uvodi tek sa navršena četiri meseca, a uvođenje namirnica treba da bude prema principima ishrane odojčadi u opštoj populaciji. Specijalne dijete se danas ne savetuju, a ne savetuje se ni specijalan režim ishrane za majke dojilje. Jedini savet koji se može dati majkama dojiljama jeste uravnotežena raznovrsna ishrana.
Atopijska konstitucija
Dečji ekcem se najčešće javlja u prvoj godini života, obično posle trećeg meseca, kao crvenilo i ljuskanje kože praćeno svrabom, prvo na obrazima, sa spoljne strane podlaktica, potkolenica i na šakama. Ove promene mogu biti praćene stvaranjem erozija (rana) koje vlaže pa dolazi i do sekundarne infekcije bakterijama što otežava kliničku sliku i zahteva intenzivniju terapiju. U toku detinjstva se, iz nedovoljno jasnih razloga, navedene promene “sele” na unutrašnje strane udova i pregibe laktova i kolena. Ekcem može da zahvati veliku površinu kože, čak i 100 odsto, što se naziva eritrodermijom. Eritrodermija i generalizovane forme ekcema zahtevaju bolničko lečenje. Prof. Nikolić naglašava da je, u okviru takozvane atopijske konstitucije, dečji ekcem često udružen i sa respiratornim simptomima, kao što su alergijska bronhijalna astma i alergijska (polenska) kijavica. I do 60 odsto dece sa teškim atopijskim dermatitisom istovremeno može da ima alergijsku astmu i/ili alergijsku, odnosno polensku kijavicu.
Dečji ekcem je učestalo oboljenje. U nas, više od 20 odsto mališana ima neki oblik atopijskog dermatitisa, a bolest se u 80 odsto slučajeva javi do pete godine života. Oboljenje je uslovljeno prevashodno genetskim nasleđem, uz interakciju sa određenim faktorima sredine, ali se, srećom, kod većine pacijenata, vremenom povlači. Od 60 do 80 odsto pacijenata ulazi u remisiju u toku puberteta i adolescencije - što se, između ostalog, tumači i mogućim razvojem “tolerancije” na pojedine alergene. Kod 20 do 40 odsto pacijenata, atopijski dermatitis perzistira i u odraslom dobu, ali je u većine ovih pacijenata klinička slika blaža nego u detinjstvu. Manji procenat, od jedan do dva odsto obolelih, čitavog života nastavlja da se bori sa problemom intenzivnog atopijskog ekcema.
Lečenje počinje negom
Lečenje dečjeg ekcema se sprovodi u nekoliko koraka. Osnova terapije je nega, za atopijski dermatitis tipično suve kože, primenom neutralnih emolijentnih kremova koji hidriraju i omekšavaju kožu i sprečavaju prodor potencijalno iritirajućih agenasa, mikroorganizama i alergena. U akutnim fazama bolesti, kupanje - i po dva puta dnevno kad postoji infekcija kože - pomaže uklanjanje krusti i skvama, a obavlja se uljanim kupkama. Sledeći korak je tretiranje zona zahvaćenih zapaljenskom reakcijom sredstvima za suzbijanje inflamacije, pri čemu su lokalni kortikosteroidi i dalje izuzetno značajni.
Adekvatan način primene pravih doza ovih preparata od strane iskusnog dermatologa isključuje mogućnost pojave neželjenih efekata, tvrdi prof. Nikolić. On, međutim, napominje da posebno treba voditi računa o osetljivim zonama kao što su koža lica i očnih kapaka, predeo genitalija i pregibne površine, koje treba tretirati blagim preparatima i u kraćem vremenskom periodu. Danas se savetuje da se inicijalno intenzivno zapaljenje kože prvo smiri lokalnim kortikosteroidima, a da se kasnije uvode lokalni kalcineurinski inhibitori (pimekrolimus ili takrolimus) koji omogućavaju da se koriste manje količine lokalnih kortikosteroida. Ukoliko postoje znaci sekundarne bakterijske infekcije, pre uvođenja antiinflamatorne terapije, treba prvo sanirati infekciju, lokalnom i opštom antibiotskom terapijom, da bi se kasnije moglo preći na terapiju samog zapaljenja kože.
Različite forme fototerapije su takođe deo lečenja. Još pre više od sto godina primećeno je da sunčevo zračenje pogoduje lečenju atopijskog dermatitisa, te je kasnije uvedena fototerapija UVA, UVB ili kombinacijom ove dve vrste zraka. Kod dece se obično koriste uskospektralni UVB zraci, a kod odraslih se može primenjivati i UVA zračenje u kombinaciji sa psoralenima (takozvana PUVA terapija). Reč je o vrlo moćnoj terapiji koja može da smanji potrebu za kortikosteroidima i drugim imunosupresivnim lekovima. Teški oblici dečjeg ekcema ponekad zahtevaju i opštu imunosupresivnu terapiju Metotreksatom ili Ciklosporinom. Za teške i najteže forme dečjeg ekcema još uvek su u fazi ispitivanja preparati iz grupe takozvanih bioloških lekova. Postoji više preparata koji bi mogli da budu efikasni i bezbedni, ali su za sada svi ovi lekovi veoma skupi i nigde u svetu se još ne koriste rutinski u terapiji dečjeg ekcema.
Iako atopijski dermatitis može da ima teške oblike i dugo može da traje, prof.Nikolić naglašava da se, uz pomoć navedenih terapijskih metoda, može pomoći svim pacijentima, uključujući i onaj mali broj osoba koje moraju da budu podvrgnute najintenzivnijem lečenju. Pravilnim režimom života, ishrane i ponašanja, i primenom pravilne terapije, a pre svega nege kože, najveći broj pacijenata može da živi normalan, kompletan i sadržajan život, uveren je prof. Miloš Nikolić.
